No se trata de una enfermedad menor. La rinitis alérgica es una patología inflamatoria crónica que puede afectar significativamente la calidad de vida, el descanso nocturno, la concentración, el rendimiento académico y la productividad laboral.

Según comenta el doctor Derlis Dávalos, jefe del Departamento de Neumología del Hospital General de Itapúa, muchas personas conviven durante años con estornudos, congestión, picazón y secreción nasal sin consultar o recurriendo únicamente a medicamentos que alivian temporalmente los síntomas.

"En Itapúa tenemos una particularidad que merece especial atención: la intensa actividad agrícola y agroindustrial, con numerosos silos de almacenamiento y procesamiento de granos, además del tránsito de camiones y el movimiento de cargas. Estas actividades pueden generar exposición a polvo orgánico y partículas que irritan las vías respiratorias o agravan los síntomas en personas predispuestas", explica el profesional formado en la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción y especializado en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente (INERAM).

"No todo paciente expuesto a polvo presenta una alergia, ni toda rinitis en una persona que vive cerca de un silo es necesariamente alérgica. Sin embargo, los contextos ambiental y laboral deben formar parte de nuestra evaluación clínica. En esa línea, el verdadero desafío es reconocer la enfermedad tempranamente, tratarla de manera adecuada y evitar que afecte durante años la vida cotidiana de nuestros pacientes".

- ¿Por qué continúa estando subdiagnosticada o insuficientemente tratada?

Uno de los principales problemas es que los pacientes suelen normalizar los síntomas. Es frecuente escuchar que siempre tienen la nariz tapada, que estornudan todas las mañanas o que necesitan utilizar gotas nasales para poder dormir.

También existe automedicación, uso prolongado de descongestivos nasales y empleo aislado de antihistamínicos cuando el tratamiento requiere un abordaje más completo.

En atención primaria debemos sospechar ante síntomas recurrentes de estornudos en salva, picazón nasal, rinorrea acuosa y congestión, especialmente si se acompañan de picazón ocular, lagrimeo, antecedentes personales o familiares de atopia y relación con determinadas exposiciones.

En Itapúa también es importante preguntar dónde vive y trabaja el paciente, si está expuesto a polvo de granos, si realiza tareas agrícolas o trabaja en silos y si los síntomas empeoran durante determinadas actividades o temporadas.

Un dato muy útil es la relación entre los síntomas y el ambiente laboral. Si mejoran durante los días libres o las vacaciones y reaparecen al regresar al trabajo, debemos investigar una posible rinitis ocupacional, que puede ser alérgica o irritativa.

El objetivo es dejar de tratar solamente el síntoma y comenzar a identificar la causa, evaluar la gravedad y establecer un tratamiento sostenido.

- ¿Qué elementos son fundamentales para el diagnóstico?

Se debe comenzar con una buena historia clínica. Debemos investigar el inicio, la duración y la frecuencia de los síntomas, los desencadenantes, los antecedentes alérgicos, la exposición ambiental y la respuesta a tratamientos previos.

En el examen físico buscamos signos compatibles con inflamación nasal, como mucosa pálida o edematosa, secreción acuosa y, cuando existe conjuntivitis alérgica asociada, hiperemia ocular y lagrimeo. Ninguno de estos hallazgos debe interpretarse de forma aislada.

También es necesario diferenciar la rinitis alérgica de las infecciones respiratorias, la rinitis no alérgica, la rinosinusitis crónica y las alteraciones anatómicas, especialmente cuando hay obstrucción unilateral persistente, sangrado recurrente u otros signos atípicos.

Las pruebas cutáneas de alergia o la determinación de IgE específica son útiles cuando necesitamos identificar el alérgeno responsable, confirmar la sensibilización en un cuadro clínicamente compatible o seleccionar pacientes para inmunoterapia. Un resultado positivo, por sí solo, no demuestra que ese alérgeno sea la causa de los síntomas.

En nuestra región, además, debemos considerar la exposición a pólenes, ácaros del polvo doméstico, hongos y alérgenos relacionados con actividades agrícolas. La exposición a polvo de granos puede incluir partículas vegetales, ácaros, hongos y otros componentes; por eso, en trabajadores expuestos es importante diferenciar la sensibilización alérgica de la irritación producida por mezclas de polvo orgánico.

- ¿De qué manera se integran la gravedad, la duración y las enfermedades asociadas?

La evaluación debe considerar dos dimensiones: la duración de los síntomas y su impacto sobre la vida del paciente.

La rinitis se clasifica como intermitente o persistente según su frecuencia y duración, y como leve o moderada-grave según la afectación del sueño, las actividades diarias, el rendimiento escolar o laboral y el grado de molestia.

Pero no podemos evaluar la nariz de manera aislada. Existe una relación estrecha entre la vía aérea superior y la inferior. La rinitis alérgica y el asma comparten mecanismos inflamatorios y con frecuencia coexisten.

Desde la neumología, considero fundamental investigar tos recurrente, sibilancias, disnea, opresión torácica y síntomas nocturnos en pacientes con rinitis. De la misma manera, en una persona con asma debemos preguntar por congestión nasal, estornudos y síntomas oculares.

En Itapúa, si un trabajador agrícola presenta rinitis y episodios de dificultad respiratoria relacionados con la exposición a polvo de granos, debemos evaluar también la posibilidad de asma ocupacional o exacerbación del asma preexistente.

Un manejo integrado permite mejorar el control respiratorio global, identificar exposiciones evitables y reducir el riesgo de que una enfermedad de la vía aérea permanezca sin diagnosticar.

- ¿Cómo debe seleccionarse el tratamiento inicial?

El tratamiento debe individualizarse según la intensidad de los síntomas, su persistencia, las enfermedades asociadas, la edad, las preferencias del paciente y la posibilidad real de acceder a los medicamentos.

Los antihistamínicos de segunda generación son útiles especialmente para estornudos, picazón y rinorrea. Los corticoides intranasales son una de las principales herramientas terapéuticas y resultan particularmente importantes cuando predomina la congestión o existe enfermedad persistente.

En pacientes con síntomas más intensos o con respuesta insuficiente a un solo fármaco, puede considerarse la combinación de un antihistamínico y un corticoide intranasales. Las recomendaciones ARIA-EAACI 2024-2025 respaldan los corticoides intranasales frente a la ausencia de tratamiento y contemplan la combinación intranasal cuando la monoterapia probablemente no sea suficiente.

Un error frecuente es utilizar los corticoides intranasales de manera irregular o suspenderlos demasiado pronto porque el paciente espera un alivio inmediato. También debemos enseñar la técnica correcta de aplicación, orientando el dispositivo hacia la pared lateral de la nariz y evitando dirigir el chorro hacia el tabique para reducir el riesgo de sangrado.

Otro problema es el uso prolongado de descongestivos nasales vasoconstrictores, que pueden provocar congestión de rebote.

En Paraguay, el costo y la disponibilidad de los medicamentos influyen en la adherencia. Por eso, el mejor tratamiento no es necesariamente el más costoso, sino el que tiene evidencia de eficacia, se adapta al paciente y puede utilizarse correctamente de manera sostenida.

- ¿Qué papel cumplen la educación, el control ambiental y la inmunoterapia?

Lo primero es esencial. Debemos explicarle al paciente qué enfermedad tiene, cuáles son sus desencadenantes probables, cómo utilizar los medicamentos y cuándo debe regresar a consulta.

Las medidas ambientales deben individualizarse. Por ejemplo, si existe sensibilización a ácaros, se pueden implementar medidas específicas para reducir la exposición en el dormitorio. Si los síntomas se relacionan con pólenes o exposición ocupacional, conviene identificar los momentos y las actividades que desencadenan el cuadro.

En Itapúa debemos prestar especial atención a los trabajadores de silos y establecimientos agrícolas. La ventilación y extracción de polvo adecuadas, el mantenimiento de los equipos, la reducción de la generación de partículas y el uso de protección respiratoria apropiada pueden contribuir a disminuir la exposición ocupacional. Estas medidas deben priorizar el control del polvo en su origen y no depender exclusivamente del equipo de protección individual. La exposición a polvo de granos está asociada con irritación nasal y ocular y puede desencadenar enfermedades respiratorias, incluyendo el asma.

La inmunoterapia con alérgenos es una opción para pacientes seleccionados con sensibilización demostrada y síntomas clínicamente relevantes, particularmente cuando el tratamiento convencional no logra un control satisfactorio o cuando se busca modificar el curso de la enfermedad. Puede administrarse por vía subcutánea o sublingual, según el alérgeno, el producto disponible y las características del paciente.

Sin embargo, no reemplaza la necesidad de un diagnóstico correcto y no está indicada para cualquier persona con congestión nasal. Su selección debe realizarse con evaluación especializada y teniendo en cuenta la evidencia disponible, la seguridad, el costo y la adherencia a largo plazo.

- ¿Cuáles son los avances terapéuticos más relevantes y qué lugar ocupan la inmunoterapia sublingual y los tratamientos biológicos?

Uno de los avances más importantes es que hoy contamos con un enfoque terapéutico más individualizado y con recomendaciones actualizadas que permiten seleccionar mejor el tratamiento según las características de cada paciente.

La combinación de antihistamínicos intranasales y corticoides intranasales constituye una alternativa relevante cuando los síntomas no se controlan adecuadamente con monoterapia. También ha mejorado la comprensión de los mecanismos inmunológicos que relacionan la rinitis con el asma y otras enfermedades alérgicas.

La inmunoterapia sublingual representa una alternativa para determinados pacientes, siempre que exista un alérgeno clínicamente relevante y un producto con evidencia de eficacia para esa indicación. Su ventaja es que permite administrar el alérgeno por vía sublingual, evitando las inyecciones, aunque requiere constancia y seguimiento.

En cuanto a los tratamientos biológicos, es importante no generar expectativas desproporcionadas. Actualmente tienen un lugar mucho más definido en determinadas enfermedades inflamatorias graves, como algunas formas de asma grave, pero no constituyen un tratamiento de uso habitual para la rinitis alérgica aislada.

En pacientes con rinitis grave asociada a asma grave u otras enfermedades inflamatorias específicas, un equipo especializado puede evaluar si existe una indicación de tratamiento biológico por la enfermedad de base.

Desde nuestra realidad, considero que el principal avance no consiste solamente en incorporar medicamentos nuevos, sino en conseguir que los pacientes reciban un diagnóstico correcto y tengan acceso oportuno a tratamientos eficaces y sostenibles.

- Desde su experiencia clínica, ¿cuáles son las principales dificultades para el diagnóstico y tratamiento?

En Paraguay, uno de los principales desafíos es la desigualdad en el acceso a la atención especializada y a las pruebas diagnósticas. No todos los pacientes pueden acceder fácilmente a una consulta con alergología u otorrinolaringología, ni a pruebas cutáneas, determinación de IgE específica o inmunoterapia.

También existe una barrera económica importante: algunos pacientes pueden adquirir antihistamínicos, pero tienen dificultades para mantener un tratamiento intranasal durante varios meses cuando está indicado. Esto favorece la automedicación y el uso intermitente de fármacos.

En Itapúa, además, debemos considerar las características de nuestra economía regional. La actividad agrícola, el almacenamiento de granos, los silos y el transporte de productos agroindustriales hacen necesario prestar mayor atención a las exposiciones ambientales y ocupacionales.

En los trabajadores expuestos a polvo de granos, no debemos asumir que todos los síntomas nasales son alérgicos. Es necesario diferenciar la rinitis alérgica, la irritativa y las posibles enfermedades respiratorias ocupacionales. La relación temporal entre los síntomas y el trabajo puede orientar la investigación, y en casos seleccionados pueden requerirse estudios complementarios.

Quiero destacar que la presencia de numerosos silos en la región constituye una razón para investigar con mayor profundidad la relación entre las exposiciones laborales y la salud respiratoria. No obstante, para afirmar que existe una mayor prevalencia de rinitis alérgica en Itapúa o que los silos son responsables de un aumento de casos, necesitamos estudios epidemiológicos locales que lo demuestren.

Considero prioritario fortalecer la atención primaria, la capacitación de los profesionales, la vigilancia de la salud ocupacional y la disponibilidad de tratamientos eficaces a precios accesibles.

- Por último, ¿cuáles deberían ser las prioridades para Latinoamérica y qué cambios permitirían reducir la carga de la rinitis alérgica en Paraguay?

Creo que debemos avanzar en cuatro áreas fundamentales.

Primero, investigación epidemiológica. Necesitamos conocer mejor la frecuencia de la rinitis alérgica, los principales alérgenos regionales y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida. En Itapúa sería especialmente valioso desarrollar estudios en comunidades urbanas y rurales, incluyendo trabajadores de silos, agricultores y personas con exposición frecuente a polvo orgánico.

Segundo, formación médica. Es necesario capacitar a los profesionales de atención primaria para reconocer los síntomas, diferenciar las causas de rinitis, identificar signos de alarma y seleccionar tratamientos apropiados. El diagnóstico temprano puede evitar años de automedicación y consultas repetidas sin una estrategia definida.

Tercero, acceso al diagnóstico y al tratamiento. Debemos promover la disponibilidad de medicamentos eficaces, facilitar las derivaciones cuando sean necesarias y evaluar mecanismos que permitan mejorar el acceso a pruebas de sensibilización alérgica e inmunoterapia en pacientes seleccionados.

Cuarto, salud ambiental y ocupacional. En regiones agrícolas como Itapúa es importante estudiar las exposiciones a polvo de granos, pólenes, hongos y otros agentes presentes en los entornos laborales y domiciliarios. También debemos promover mejores prácticas de control del polvo en silos y establecimientos agrícolas, vigilancia de los trabajadores y educación sobre prevención respiratoria.

Mi propuesta es que Paraguay avance hacia una estrategia de salud respiratoria que no se limite a tratar enfermedades cuando aparecen, sino que también investigue los factores ambientales, laborales y sociales que pueden influir en ellas.

En definitiva, no podemos separar la salud respiratoria de las condiciones en las que las personas viven y trabajan. Itapúa tiene características productivas que merecen ser estudiadas desde la perspectiva de la salud pública, con evidencia científica y sin atribuir causalidades antes de demostrarlas.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez