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16 Enero 2023

Dr. César Paredes Martínez:

“La técnica del linfonodo centinela minimiza riesgos postoperatorios”

Su utilización en el manejo del cáncer de endometrio constituye un avance al reducir los tiempos en pabellón, complicaciones quirúrgicas asociadas a lesiones vasculares, así como secuelas invalidantes y crónicas.

El carcinoma de endometrio se posiciona como la neoplasia maligna del útero de mayor frecuencia. De acuerdo con el Informe Sobre el Cáncer 2018 de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia [1], cada año se diagnostican 320 mil casos nuevos. Su incidencia va en aumento en países de ingresos medios y altos debido a la tasa de obesidad y estilo de vida sedentario.

La investigación se ha incrementado en las últimas décadas mejorando la comprensión, diagnóstico, estadificación y manejo de este tipo de cáncer. En los casos de riesgo bajo y medio la técnica del ganglio centinela surge como alternativa permitiendo obtener información veraz del estado ganglionar del paciente de forma menos invasiva y más segura.

De acuerdo con el doctor César Paredes, jefe de la Unidad de Oncología Ginecológica en el Hospital de Talca (Chile), “tradicionalmente la cirugía gineconcológica se realizaba mediante laparotomía. Con los avances de la tecnología, más el entrenamiento de los profesionales, hay varias enfermedades que pueden ser tratadas con técnicas mínimamente invasivas con sus ventajas: menor dolor postoperatorio, sangrado, infecciones y tiempo de reintegro laboral, además de un mejor resultado estético. En resumen, una mejor experiencia global con la cirugía”.

- Existe consenso respecto de los atributos de la linfadenectomía en el manejo de casos de alto riesgo, pero se debate su utilidad en aquellos de riesgo bajo y medio…

El procedimiento estándar del cáncer de endometrio incluye la extirpación del útero, los anexos (ovarios y trompas de Falopio) más la resección de ganglios linfáticos pelvianos y, en ocasiones, paraaórticos. El objetivo de esta cirugía es determinar la extensión de la enfermedad a distintos órganos e identificar la necesidad de realizar tratamientos complementarios como radio y quimioterapia postoperatoria. El rol de la resección de ganglios ha sido extensamente debatido y no hay un consenso definitivo con respecto a su rol en terapia, pero está claro su importancia en la estadificación. La mayoría de las pacientes con cáncer endometrial debutan en la quinta o sexta década de sus vidas, muchas de ellas con varias enfermedades asociadas como hipertensión, diabetes y obesidad. Por lo tanto, efectuar cirugías de esta envergadura, conlleva riesgos importantes de complicaciones e incluso de mortalidad. 

- ¿Por qué la técnica del ganglio centinela se posiciona como alternativa? 

Minimiza riesgos en la cirugía de estadificación. Se ha utilizado vastamente en el diagnóstico del cáncer de mama. El concepto de ganglio centinela hace referencia al linfonodo que tiene más riesgo teórico de tener metástasis, por lo tanto, extirpándolo podemos saber si esa paciente tiene o no compromiso tumoral. Para realizar esto existen diversas técnicas basadas en el marcaje con distintos elementos ya sea radioactivos o de tinción. El estándar actual es utilizar verde de indocianina, que emite coloración frente a determinadas longitudes de onda luminosas. En el Hospital de Talca, desde principios del año 2021 adoptamos esta técnica.

Existen diversas publicaciones que avalan el uso de linfonodo centinela en cáncer de endometrio de alto y bajo riesgo. Esto constituye un gran avance, ya que disminuye drásticamente los tiempos operatorios, riesgos quirúrgicos asociados a lesiones vasculares y secuelas invalidantes y crónicas como el linfedema de extremidades inferiores. 

- ¿Aumenta la tasa de detección de metástasis ganglionares?

Efectivamente. La marcación permitiría identificar ganglios que no necesariamente se extirparían durante una linfadenectomía estándar. Además, el linfonodo centinela requiere un proceso de biopsia que es distinto del habitual: ultraestadiaje, que consiste en cortes a muy poca distancia y pruebas de inmunohistoquímica. La célula tumoral será detectada, situación que no siempre ocurre con el procesamiento anatomopatológico habitual de un linfonodo. Con el uso del verde de indocianina, las tasas de detección de ganglio centinela son sobre 90%.

- ¿Cómo es su postoperatorio en relación a la linfadenectomía?

Es, en general, bastante satisfactorio. Sin embargo, al realizar extensas resecciones ganglionares aumentan significativamente los riesgos. Los de corto plazo se refieren básicamente a complicaciones quirúrgicas durante la cirugía o los días sucesivos, principalmente lesión vascular, neurológica y las relacionadas con el aumento de tiempo en pabellón. En tanto, los riesgos a largo plazo son lesiones quísticas a raíz de la acumulación de linfa, los llamados linfoceles y el linfedema de extremidades inferiores, que puede derivar en un cuadro crónico y de difícil manejo. Con la implementación de la técnica se minimizan todos estos riesgos.

- ¿Cuál es su expectativa sobre el desarrollo de este campo?

El continuo avance tecnológico, las nuevas herramientas diagnósticas y el aumento explosivo de la cantidad de pacientes con cáncer de endometrio, nos exige estar al día y dedicar parte de nuestro tiempo a actualizar competencias y conocimientos a fin de entregar una medicina de calidad.

La formación en ginecología y obstetricia de los distintos centros universitarios no entrega siempre todas las competencias necesarias para realizar procedimientos quirúrgicos de mini invasión. Por este motivo, los especialistas deben cursar estudios específicos postbeca, a fin de poder ofrecer estos tratamientos a sus pacientes.

Referencia
[1] Informe Sobre el Cáncer 2018 actualizado de FIGO. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/toc/18793479/2018/143/S2

Por Óscar Ferrari Gutiérrez

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