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12 Junio 2023

Dr. Rubén Aguilar Zapag:

“La cirugía mínima invasiva es segura en el abordaje de cáncer gástrico”

Su desarrollo muestra positivos resultados para el paciente y, junto a otros avances en investigación y quimioterapia, mejoran el manejo de la enfermedad. 

El cáncer gástrico (CG) es el quinto más frecuente a nivel global, con más de un millón de nuevos casos anuales, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

En Paraguay su incidencia es baja y la mayor parte de los pacientes consultan en etapas avanzadas evidenciando la falta de programas de prevención y detección precoz. “Solo pocos califican para un tratamiento curativo, lo que hace que la sobrevida no sea la de países que han trabajado más en esas áreas”, comenta el doctor Rubén Aguilar Zapag, presidente de la Sociedad Paraguaya de Cirugía y miembro de la Asociación Española de Cirujanos.

De acuerdo con su localización, existen diferentes factores de riesgo. Los cánceres situados en la parte media baja del estómago se asocian a infección por Helicobacter pylori y escasa ingesta de frutas y vegetales. El consumo de alcohol y dietas altas en sal favorecen su aparición. Sin embargo, los tumores más proximales se encuentran relacionados con reflujo gastroesofágico, obesidad e infección por el virus de Epstein-Barr. Alteraciones en el microbioma gástrico por el estilo de vida moderno podrían explicar el aumento de la incidencia en pacientes jóvenes.

“La predisposición genética en este tipo de lesiones existe y se identifica en aproximadamente el 3% de los casos. Puede generarse por variantes genéticas o bien dentro de síndromes como el de Lynch, la poliposis adenomatosa familiar, Li-Fraumeni y Peutz-Jeghers”, agrega el cirujano general formado en el Hospital Central del Instituto de Previsión Social de Asunción, con título de la Universidad Católica de Villarrica y estancias de especialización en los Hospitales Virgen del Camino Pamplona-Navarra-Iruña de España y Saint Bonifatius de Lingen en Alemania.

- ¿Qué síntomas y antecedentes deben levantar sospecha?

El cáncer gástrico en estadios tempranos es frecuentemente asintomático. En etapas más avanzadas puede aparecer disfagia, dispepsia, astenia, pérdida de peso, saciedad precoz, náuseas y anemia. Muchos de estos síntomas están relacionados a otras patologías benignas, por lo que no hay que alarmarse, pero si consultar de forma temprana de persistir o en caso de tener antecedentes familiares.

Aproximadamente, el 60% de las personas al ser diagnosticadas no califican para terapia curativa, ya sea por la lesión o por sus comorbilidades. Cuanto más avanzado, el tratamiento en sí se vuelve más agresivo. El riesgo de metástasis también crece a medida que es estadio de la lesión aumenta empeorando su pronóstico.  

- ¿Qué innovaciones destacaría en diagnóstico, investigación y tratamiento?

La endoscopia digestiva alta con biopsias múltiples es el método estándar de diagnóstico. Existen mejoras en esta técnica que permiten evaluar la superficie de la mucosa del estómago como la cromoendoscopia con magnificación endoscópica o la imagen en banda estrecha. La ecoendoscopia también es útil para definir la infiltración de la pared gástrica, incluso biopsia ganglionar por punción guiada. 

Por otro lado, los avances en investigación se dan básicamente en la detección de los trastornos genéticos que podrían llevar a padecer esta enfermedad. El descubrimiento de la asociación existente con el Helicobacter pylori y las mejoras en los esquemas de quimioterapia con mejor respuesta y menos toxicidad. 

En tanto, el abordaje mínimamente invasivo, ya sea laparoscópico o robótico en cirugía, lleva como beneficio la recuperación del paciente con menos dolor. Aunque especialistas de Japón y Corea del Sur, países líderes en este campo, solo recomiendan el uso de la cirugía de mínima invasión en sus guías para casos no avanzados, se vienen realizando estudios de evaluación en otras partes del mundo que demuestran la misma efectividad que la cirugía convencional.

- ¿De qué factores dependen los principales abordajes?

La resección endoscópica se puede realizar en base a guías internacionales, según la celularidad y tamaño del tumor con seguridad en etapas iniciales que, lastimosamente, para nuestro país es algo hasta casi anecdótico.

Dependiendo de la morbilidad del paciente y acorde al estadio, en los casos avanzados, que sí es lo que habitualmente vemos, en nuestro equipo de trabajo iniciamos quimioterapia seguida de cirugía, y según el hallazgo anatomopatológico, nuevamente quimioterapia. Incorporamos las recomendaciones japonesas a la hora de la realización de los procedimientos, tanto en la resección como en el vaciamiento ganglionar, con una buena morbilidad y mortalidad asociada al acto quirúrgico. La radioterapia está reservada para un grupo selectivo de pacientes. La medicina paliativa es para los casos de lesiones muy avanzadas. 

- ¿Cuál ha sido el impacto de la cirugía mínimamente invasiva por vía laparoscópica?

La laparoscopia, así como la robótica, tienen a nivel mundial un gran impacto en poder lograr resultados comparables a la cirugía convencional desde el punto de vista oncológico mejorando no solo la estética, sino la recuperación del paciente al disminuir el dolor postoperatorio, posibilidad de infecciones del sitio quirúrgico y hernias. El desarrollo de la tecnología asociada a la cirugía mínima invasiva, aunque el acto quirúrgico al principio dura más tiempo, hace que la misma sea más segura con menos pérdida de sangre y menos transfusiones.

- En fármaco, quimio e inmunoterapia también se han dado pasos importantes…

La curación del cáncer gástrico ha mejorado gracias a los esquemas de quimioterapias nuevos y a que estos se realizan previos a la cirugía. Según el perfil biológico del tumor, la inmunoterapia se utiliza también con buenos resultados, así los agentes biológicos como los anticuerpos anti HER2.

- ¿Cómo manejar una recidiva?

Una intervención correcta con un vaciamiento ganglionar adecuado, así como un buen esquema de quimioterapia previo y posterior disminuye la posibilidad de recurrencia local, a distancia y peritoneal, que son los tres descritos. Muy pocos pacientes con recidiva se beneficiarían de una cirugía, pero se estudian caso por caso y los seleccionados tienen buena respuesta.

- ¿Cuál es el papel de la Sociedad Paraguaya de Cirugía en torno a esta enfermedad?

Nuestra agrupación científica cumple el rol de formación y actualización continua de sus miembros, a través de eventos nacionales e internacionales, ya que tiene convenios de cooperación firmados con varios países de la región. La capacitación del cirujano y formación de especialistas que formen los grupos de trabajo mejora los resultados para el paciente.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez

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