El asma bronquial constituye una enfermedad inflamatoria de los bronquios, multifactorial, que se manifiesta clínicamente con episodios de crisis de tos seca, sibilancias y opresión torácica. Según la frecuencia e intensidad de los síntomas, puede clasificarse en intermitente o persistente, leve, moderada o grave.

De acuerdo con el doctor Jaime Guggiari, miembro de las Sociedades Paraguaya y Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, al ser una patología limitante, tiene un alto impacto en la calidad de vida, afectando las actividades cotidianas e inclusive el descanso y sueño.

Para el profesional, formado en la Universidad Nacional de Asunción y especializado en la Universidad de Sao Paulo en Brasil, el diagnóstico temprano es fundamental, ya que el tratamiento, además de aliviar los síntomas, permite anticiparse a posibles complicaciones.

"La mayoría de los pacientes inician sus cuadros de asma asociados a rinitis alérgica. Es decir, todo paciente con rinitis persistente debe ser interrogado sobre síntomas intermitentes de asma, ya que de eso depende el tratamiento. Otras veces el desarrollo del asma puede estar vinculado al consumo de ciertos medicamentos, obesidad, infecciones virales o polución ambiental o laboral. Por ello, una historia clínica y los estudios adecuados son claves para el correcto diagnóstico".

- ¿Qué datos existen a nivel local en relación con la prevalencia de esta enfermedad, tanto a nivel adulto como pediátrico?

En Asunción, hemos participado en el ISAAC (Estudio Internacional sobre la Prevalencia del Asma y Alergia en los niños), en las Fases I y III, en dos periodos, 1998 y 2002 respectivamente. En esa ocasión, la prevalencia en niños de 13-14 años permaneció estable en torno al 20%. Desde entonces, estos datos no fueron actualizados. Se calcula que la prevalencia en adultos es un poco menor que en la edad pediátrica.

- ¿Cómo se llega al diagnóstico de asma infantil?

En los niños pequeños, sobre todo los menores de cuatro años, el diagnóstico del asma puede ser desafiante, ya que los síntomas de tos seca, cianosis de labios y dedos, taquipnea, irritabilidad y cansancio al comer son comunes a varias patologías y los diagnósticos diferenciales como la fibrosis cística, el reflujo gastroesofágico y bronquiolitis deben ser descartados. Para este fin existen criterios clínicos como los del IPA (Índice Predictivo del Asma) con criterios mayores (diagnóstico en los padres, eccema atópico y sensibilización a alérgenos) y menores (sibilancias sin infección, eosinofilia mayor de 4%, presencia de rinitis o sensibilización a alimentos) que ayudan al diagnóstico clínico.

Las pruebas de función pulmonar, como la espirometría, son de difícil aplicación o imposibles de realizar a temprana edad, aunque algunos centros de estudios respiratorios cuentan con espirómetros modificados para llevar a cabo en lactantes y niños pequeños. Para los mayores, entre los cuatro y 10 años, contamos con la oscilometría de impulso como auxiliar de diagnóstico o cuando las maniobras de espirometría no son posibles de efectuar.

- ¿Cuál es la causa más frecuente en Paraguay?

En nuestro país, la alergia es la principal causa de asma. Debemos recordar que la prevalencia de rinitis alérgica es del 42% en niños de 13-14 años, y que el 40% de ellos desarrollará síntomas en algún momento, sobre todo si no están tratados adecuadamente de su rinitis.

Otro factor importante es la expansión urbana experimentada en los últimos 30 años asociada a un clima caluroso y húmedo. Esto llevó a que las personas permanezcan la mayor parte del tiempo en ambientes cerrados y climatizados, aumentando el contacto con aeroalérgenos de ambientes cerrados como los ácaros del polvo estacionado, y la consiguiente sensibilización alérgica a los mismos.

De igual forma, se ha observado un crecimiento importante del parque automotor (motos, automóviles y ómnibus) que circula por las ciudades, aumentando los niveles de gases tóxicos y material particulado menor de 10 micras, con capacidad de generar inflamación bronquial, sobre todo en los periodos de bajas precipitaciones o de secas prolongadas. 

- ¿Cómo identificar una crisis?

El diagnóstico se realiza a través de una historia clínica y el examen físico. Los signos más importantes son la dificultad respiratoria de inicio brusco, tos seca, opresión torácica y sibilancias. Se debe acudir a urgencias cuando estos no mejoran a pesar del uso de los broncodilatadores como el salbutamol, o cuando se agregan síntomas como la dificultad de completar una oración o frase completa, obnubilación o pérdida de la conciencia.

Entre los factores desencadenantes podemos citar el contacto con un alérgeno al cual el paciente está sensibilizado (ácaros, epitelio de animales, pólenes, hongos o, menos frecuentemente, un alimento o fármaco). También, la práctica deportiva en ambientes con baja temperatura o la exposición a altos niveles de contaminación ambiental. En los meses de otoño e invierno, las infecciones virales, sobre todo por rinovirus, son causa frecuente de descompensación, sobre todo en los niños pequeños. 

- ¿Cuáles son los principales abordajes?

A mediados de los años 90, se introdujeron las guías internacionales de diagnóstico y tratamiento. Así fue posible establecer el concepto de que el asma es una enfermedad inmunológica e inflamatoria, y que el abordaje principal debe realizarse con el uso de medicación en forma inhalatoria. Estos documentos además definieron el orden en que los fármacos se deben agregar o retirar según el grado de inflamación y respuesta.

Los broncodilatadores de corta duración como el salbutamol, denominados también medicación de rescate, se utilizan para el alivio inmediato de las crisis. Ya los antiinflamatorios, particularmente los corticoides inhalatorios, denominados también como preventivos, deben ser utilizados en forma regular según la intensidad de la inflamación bronquial. A estos se pueden agregar otros como los antileucotrienos, muy útiles en pacientes con asma inducida por ejercicio, o pacientes con alergia a la aspirina y rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Los anticolinérgicos inhalatorios de corta y larga duración, sobre todo asociados a los broncodilatadores, son muy efectivos, ya que mejoran en forma significativa la hiperreactividad bronquial.

- ¿Cuáles son las últimas tendencias terapéuticas o innovaciones?

En los últimos años existe un avance muy importante en relación con el tratamiento de los pacientes con asma grave, sobre todo cuando estos se hacen refractarios a la terapia habitual. Así, actualmente existen nuevas alternativas terapéuticas con los inmunobiológicos, la mayoría anticuerpos monoclonales altamente específicos para bloquear respuestas inmunológicas. El primero en surgir fue el omalizumab, que bloquea la IgE libre para el tratamiento del asma grave alérgico; el mepolizumab, que es una anti-IL-5, eficaz en el asma grave eosinofílica; el dupilumab, que bloquea el receptor alfa de la IL-4 y la IL-13, útil en el asma grave asociado a rinosinusitis crónica con poliposis nasal; el tezepelumab, una anti-TSLP (linfopoyetina estromal tímica), que bloquea el inicio mismo de la inflamación bronquial, sea esta alérgica o no alérgica.

La inmunoterapia alérgeno-específica (ITE) constituye el único tratamiento capaz de modificar la historia natural de la enfermedad alérgica y consiste en la aplicación de dosis bajas y progresivamente mayores del alérgeno al cual el paciente se ha sensibilizado y que se ha identificado como el desencadenante y responsable del proceso inflamatorio.

Existen avances tecnológicos en todos los aspectos de la ITE que hacen que conozcamos la dosis exacta del alérgeno aplicado y también en relación con su forma de aplicación, no solo en forma subcutánea, sino también en forma oral o sublingual. 

- ¿Qué enfoques sugiere, según el nivel de gravedad, para abordar el asma crónica?

Cuando es leve e intermitente, pueden usarse dosis bajas de CE inhalados (CEI) asociados a broncodilatadores de larga duración (LABA). En los casos de asma leve y persistente se inicia inmediatamente el tratamiento regular de los CEI+LABA, incrementando las dosis y potencia del CEI. En cuadros moderados o graves, siempre asociado a LABA. Los broncodilatadores de corta acción (SABA) pueden utilizarse en cualquiera de las etapas como rescatadores. Cuando no se pueda controlar a pesar de dosis altas de CEI, debe individualizarse el uso de inmunobiológicos de acuerdo con el endotipo o características fisiopatológicas de cada paciente. 

- ¿Existe el arsenal terapéutico adecuado en el país?

Contamos con todas las medicaciones inhalatorias recomendadas por las guías, y los inmunobiológicos son obtenidos por procesos judiciales individuales para cada paciente cuando se justifique. Se ha experimentado un gran avance en términos de salud pública, lo que permite un mayor acceso a los especialistas, aunque todavía el déficit es importante y lejos de lo ideal. 

- ¿Cuál es el rol de la educación y el autocuidado?

Son pilares fundamentales en el tratamiento de estas enfermedades. En cada consulta debemos dedicarle tiempo suficiente a las medidas de cuidado ambiental, de evitación de sus alérgenos o aquellos ambientes contaminados que pueden gatillar una crisis. Las recomendaciones individuales de evitar el tabaquismo, el uso de vapeadores, mantener un peso saludable, la realización de ejercicios físicos regulares y la utilización y técnica adecuada de los inhaladores son igualmente importantes.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez