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25 Abril 2022

Dr. Andrés Acosta Cárdenas:

“Estratificamos cuatro fenotipos para la obesidad”

La propuesta de estratificación de Clínica Mayo constituye un adelanto en medicina de precisión, porque optimiza la terapia de medicamentos y dieta para tratar este problema de salud pública.

La obesidad es una enfermedad heterogénea, crónica y multifactorial, cuya prevalencia sigue aumentando en el mundo. Y con los paradigmas de tratamiento actuales, la pérdida de peso sigue siendo todo un desafío en la práctica clínica.

Precisamente, eso fue lo que llevó al doctor Andrés Acosta -miembro del Departamento de Medicina en la División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición de la Clínica Mayo de Rochester en Estados Unidos- a investigar una nueva forma de abordar esta problemática. 

“Creemos que intentando una nueva dieta y haciendo un poco más de ejercicio la gente va a bajar de peso. Si no ha funcionado debe ser por algo. Eso nos llevó a plantear la posibilidad de un problema fisiopatológico subyacente, gatillado por la genética y el ambiente, que hace que sea tan difícil de combatir”, explica.

Junto a su equipo condujo un ensayo clínico de un año con el objetivo de caracterizar los fenotipos y evaluar la eficacia de medicamentos guiados por ellos. Este trabajo lo llevó a recibir el premio al nuevo investigador que la institución americana entrega anualmente.

“Es un honor este reconocimiento. No solo para mí, sino que para todo nuestro equipo. La obesidad tiene un impacto global y con esta investigación nos propusimos tenerlo también. Queremos ayudar a resolver esta enfermedad no solo en nuestra clínica, sino que en el mundo”. 

- Siendo prevenible y tratable ¿por qué su prevalencia sigue aumentando de manera descontrolada?

La respuesta parece compleja, pero es más sencilla de lo que pensamos: hemos estado cometiendo un error en el abordaje. Parece extraño que individuos usualmente exitosos en diferentes aspectos de su vida, no pueden cambiar sus hábitos frente a la obesidad. Ahí nace nuestro cuestionamiento. En el mundo hay más de un billón de personas obesas. En Estados Unidos, el 42% de los adultos lo son. En promedio, intentan entre cuatro a cinco dietas al año y su oportunidad de éxito es solo del 1%. Esto ocurre en América Latina y en Europa también. 

- El porcentaje de éxito en la pérdida de peso es bajo y la reganancia muy alta. Algo no cuadra… 

Así es. Y tiene que ver con el proceso evolutivo. Si nos ponemos a pensar en el ser humano, o en cualquier animal, quienes sobrevivieron fueron los que supieron adaptarse. Por más de 20 mil años estuvimos en una situación de escasez de recursos y solo hasta mediados del siglo pasado empezamos a vivir en abundancia. Antes de eso, el hombre cazaba o recolectaba su sustento. Comía grandes cantidades y en cortos espacios de tiempo. Y guardaba esas calorías para hacer frente a los periodos de hambrunas. Genéticamente, por cada 100 genes que guardan calorías, solo tenemos uno para quemarlas. Estamos predispuestos a acumular. Hemos cambiado nuestra alimentación, la actividad física e, incluso, lo que bebemos. Esa combinación de genética y ambiente nos da lo que hemos llamado: fenotipos de obesidad.

- ¿Por qué es tan importante esta nueva mirada?

La heterogeneidad entre los pacientes con obesidad es particularmente evidente en la respuesta de pérdida de peso a las intervenciones como dietas, medicamentos, dispositivos y cirugía. En dos estudios (el primero con 500 voluntarios y el segundo con 400) nos dimos cuenta que las personas obesas poseen características únicas que explican por qué tienen un problema para ganar y perder peso: no existe un tipo de obesidad, sino cuatro.

Desarrollamos una batería de estudios extremadamente complejos y comprensivos para alcanzar conclusiones objetivas. Entre ellos, realizamos cuestionarios psicológicos, calculamos el gasto calórico, con imágenes analizamos el vaciamiento gástrico y medimos el comportamiento de las hormonas gastrointestinales al ingerir comida.

Junto al equipo -ayudados por inteligencia artificial y Machine Learning- estratificamos cuatro fenotipos: hungry brain (cerebro hambriento), que es controlado por el eje cerebro-intestino. Estos pacientes no tienen sensación de llenura. Al cerebro no llega la señal de parar. Son aquellos que se dan atracones o se repiten dos a tres veces. Es decir, requieren una cantidad anormal de calorías para sentir saciedad.

Otro grupo es el que luego de consumir alimentos se siente satisfecho, pero dentro de una a dos horas tiene hambre nuevamente. A ellos los llamamos hungry gut (intestino hambriento). No liberan suficientes hormonas intestinales para señalarle al cerebro que deben parar para digerir la comida. 

El tercero es el de los emotional hunger (hambriento emocional), individuos que comen tanto para lidiar con emociones positivas como negativas. Es decir, utilizan los bocados como un recurso de recompensa. 

Y el último corresponde a los que vienen a consulta y señalan tener un problema de metabolismo. Los llamamos slow burn (metabolismo lento), efectivamente no queman suficientes calorías como deberían.

- ¿Estos resultados se pueden extrapolar a poblaciones con diversidades raciales y metabólicas?

Realizamos estos estudios en 100 pacientes latinoamericanos, la mayoría de Centroamérica, y observamos los mismos fenómenos. Sin embargo, debemos esperar para sacar conclusiones mayores, porque en Latinoamérica tenemos mucha diversidad: ascendencia europea, mestizos y población autóctona. De todas maneras, vemos que la distribución es bastante parecida, considerando que el 27% de las personas tienen más de un fenotipo. 

- Para cada tipo de obesidad existe una terapia específica… 

De hecho, al personalizarla estamos dando al paciente un tratamiento determinado, que se traduce en reducir los efectos adversos y en maximizar el resultado de la intervención para una reducción de peso exitosa a largo plazo. Esta categorización nos permite determinar qué alternativa le conviene a cada grupo, al menos, en lo que a fármacos respecta. 

Ahora estamos investigando la dieta. Esperamos para fin de año tener los datos sobre cuál sugerimos para cada uno de los fenotipos introduciendo todos los conceptos necesarios: número de calorías, tipo de macronutriente, horas a las que se debe comer y alimentos a eliminar e incorporar. El manejo es multidisciplinario y complejo. Debemos combinar todas las herramientas disponibles para hacer frente a esta enfermedad que, como cualquier otra, no termina luego de una intervención. Este es un proceso que puede durar años para alcanzar un peso deseado con expectativas reales. 

- ¿Cómo se maneja el tema psicoemocional?

Cerca de un 28% de estos pacientes sufre depresión y ansiedad. Por tanto, es un aspecto que se debe reconocer y diagnosticar para ayudarlos a enfrentar y entender cuál es la raíz del problema. Como en cualquier otra patología psicológica o psiquiátrica hay que realizar una terapia conductual con soporte de medicamentos. Lo ideal es que la persona sea consciente de su comportamiento para que busque la recompensa que necesita en otras actividades, no en la comida. 

- ¿De qué manera quienes tratan el sobrepeso y obesidad pueden conocer el fenotipo de su paciente?

No todos pueden venir a la Clínica Mayo en Rochester a realizarse estos exámenes. Nuestro laboratorio está trabajando en el desarrollo de una prueba diagnóstica de fenotipos para que cualquier persona pueda hacérsela sin la necesidad de venir a Estados Unidos. Eso permitirá a médicos y nutriólogos de todo el mundo ayudar a sus pacientes a bajar de peso con mayor precisión. 

- ¿Qué tipo de limitaciones podría tener la farmacoterapia guiada por fenotipo? 

Tal vez, el acceso a las medicinas. Sin embargo, es posible adaptarlo a la disponibilidad de los países. Esta terapia ayuda a escoger el fármaco correcto de acuerdo al paciente. En algunos lugares de Latinoamérica todavía tenemos problemas de malnutrición por déficit, que en naciones desarrolladas ya no existen. Y en el otro extremo, luchamos contra la epidemia nutricional de sobrepeso y la obesidad. Si no los tratamos proactivamente vamos a tener una verdadera pandemia de enfermedades cardiovasculares, patología cerebrovascular, alzhéimer, cáncer, depresión, ansiedad, entre otras. En esa línea, la prevención debe ser una prioridad, porque esta entidad no es solo un factor de riesgo sanitario, también económico y social. 

- ¿Se logrará erradicar la enfermedad?

Si queremos cambiar las cosas, necesitamos modificar lo que estamos haciendo, porque no podemos seguir perseverando en lo mismo y esperar resultados distintos. La medicina de precisión nos permite ayudar al paciente y encontrar el tratamiento más eficaz para él, evitando que invierta tiempo y dinero en terapias menos fructíferas. Para lograrlo se necesitan dos cosas: aceptar que esta es una enfermedad y que el personal de salud tiene que estar preparado para tratarla con las herramientas disponibles. No todo es para todos. Debemos dejar de pensar que las personas no bajan de peso, porque no quieren cambiar su estilo de vida. Cuando nos enfrentamos a ellos -además de manejar su diabetes, hipertensión arterial, dolores articulares o depresión- tenemos que guiarlos en el proceso para que esas intervenciones sean exitosas en el tiempo.

Por Carolina Faraldo Portus

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