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La epilepsia farmacorresistente es una condición definida por la Liga Internacional contra la Epilepsia como la persistencia de crisis a pesar de haber utilizado al menos dos tipos de tratamientos.

Gracias a los avances en investigación farmacogenética y biomolecular, se plantean hipótesis que podrían explicar su causa promoviendo, además, el estudio de nuevas opciones terapéuticas.

Así lo comparte el doctor Gabriel Abudinen, especialista en neurología de adultos y fellow (subespecialista) de neurofisiología clínica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, quien destaca el desarrollo en el área, sin dejar de lado que aún existen desafíos que sortear.

- ¿Qué rol cumplen los biomarcadores y cómo ayudan al diagnóstico y manejo?

Son sustancias que indican la presencia de un proceso fisiológico y que nos permiten diagnosticar y confirmar enfermedades. Por ejemplo, existen movimientos motores que simulan la epilepsia, pero que no necesariamente son una crisis convulsiva como tal. Ahí es donde estos nos ayudan y aportan hacia una mejor comprensión de la patología.

El electroencefalograma es el biomarcador más estandarizado a nivel internacional ya que nos permite registrar la actividad neuronal y detectar algún síntoma que haga alusión, por ejemplo, una lesión estructural o actividad epileptiforme. Al ser estandarizado no importa en qué lugar del mundo se realice, el análisis siempre se hará de la misma forma.

Por otro lado están los biomarcadores sanguíneos, que también son de mucha utilidad para nuestra práctica ya que nos permiten observar los índices plasmáticos de ciertas moléculas presentes en el organismo y que se elevan ante una crisis convulsiva epiléptica, por ejemplo, la creatinquinasa, enzima que al percibir una contracción muscular intensa y perseverante en el tiempo se eleva a niveles patológicos.

Otro biomarcador relevante es el que tiene relación con el eje del sistema nervioso central y la liberación de prolactina. Esta se produce durante la crisis convulsiva, sin embargo, a los treinta minutos comienza a decaer, por lo que es necesario ser rápidos para tomar la muestra.

Respecto a lo que se ha estudiado desde 2020 a la fecha, se trata de marcadores biológicos más específicos que tienen que ver no solamente con nuevos targets fisiopatológicos, sino que también se enfocan en la inflamación crónica y moléculas proinflamatorias, como las citoquinas, que hacen que la epilepsia o las crisis convulsivas perduren.

Las citoquinas son moléculas asociadas a la liberación de segundos mensajeros dentro de la célula para poder provocar un ambiente inflamatorio. La más estudiada es la interleucina 1β.

Otros hallazgos -pero que aún faltan por estudiar- tienen que ver con la disfunción glial, que podría ser causa de que la epilepsia perdure.

- El progreso científico ha sido fundamental para obtener mejores diagnósticos…

Contamos con más técnicas y exámenes que permiten dar cuenta de muchas cosas que antes no sabíamos. Por ejemplo, algo que no tiene que ver con epilepsia, pero antes se decía que la enfermedad de Parkinson era un proceso en donde una proteína del cerebro se depositaba y provocaba todos los síntomas. Ahora se sabe que no es así. Esta comienza en el intestino y es a través de plexos mientéricos neuronales que sube hacia el cerebro.

Los avances nos han hecho cambiar los paradigmas que conocemos desde hace 60 años. Incluso, con la inteligencia artificial (IA), surgirán cosas increíbles y, por ello, hay que estar al día para no quedarse abajo.

- ¿Y en cuanto a farmacorresistencia? 

Por lo general, el 70% de los pacientes responde a las terapias. Pero hay un porcentaje que no es que solamente no respondan a un fármaco, sino que también al cambio de este o a la combinación de dos o más antiepilépticos.

Entregar la mejor terapia tiene que ver con la práctica del médico y su actualización: en el fondo tener conocimiento de cuál podría ser la molécula más adecuada para cada paciente. En un futuro, debido al rápido avance tecnológico, contaremos con aparatos que realicen un completo perfil biológico y arrojen qué medicamentos sirven para cada individuo, así como a qué enfermedad se es propicio.

De momento, siempre tenemos que tomar en cuenta las particularidades de cada paciente: el sexo, qué enfermedades tiene y, en el caso de las mujeres, si es que están en edad fértil o buscando embarazarse. Son muchas las consideraciones que tenemos que tomar a la hora de indicar un fármaco.

- ¿El abordaje farmacológico siempre antecede a la cirugía?

En general en toda América, el paciente va a cirugía cuando hay una epilepsia refractaria al tratamiento. Por lo tanto, todos pasan por un escenario terapéutico. Algo muy interesante que se está haciendo en Europa es que, al diagnosticar epilepsia, previo a indicar la terapia, se realizan escalas pronósticas de refractariedad al tratamiento. Estas consideran biomarcadores, contexto clínico y estilo de vida. Eso permite hacer una especie de pronóstico respecto a qué tanta refractariedad se llega a tener frente a los fármacos y, dependiendo de los resultados, pasar directamente a cirugía. 

La intervención quirúrgica permite encontrar el foco epileptogénico que comprende las áreas que lo conforman (sintomatológicas, de lesión, irritación, déficit funcional y de inicio). Al extraerlas se puede disminuir en altas probabilidades, tanto la frecuencia de crisis como su intensidad.

- ¿Qué papel juega la neuroestimulación?

Existen pacientes que tienen una epilepsia generalizada refractaria y frente a eso no podemos ofrecer cualquier cirugía, ya que no se cuenta con la localización exacta. Es en esos casos donde la estimulación profunda transcraneal juega un rol importante. Por ejemplo en un área específica para reordenar o modular las redes neuronales que están implicadas en las crisis convulsivas.

Hay cuatro sitios donde estimular y disminuirlas con bastante efectividad. El más estudiado es el núcleo talámico anterior, donde se alcanza aproximadamente 70% de reducción, así como la disminución de la intensidad de la sintomatología. También, se trabaja sobre el hipocampo estimulando el uncus que, por lo general, alcanza 65% de reducción. 

El otro es el núcleo subtalámico con aproximadamente 60% y, por último, el cerebelo con 25%. Esas son las cuatro áreas en donde, haciendo un estudio matemático previo, se puede llegar al blanco perfecto. 

Por María Ignacia Meyerholz