Cuando hablamos de trasplante muscular en el tratamiento de estrabismos de gran ángulo, generalmente nos referimos a un procedimiento quirúrgico para corregir esotropias o exotropias mediante un retroceso y resección monocular, en el cual se utiliza una porción del músculo resecado del propio paciente como autoinjerto para alargar el órgano previamente retrocedido, aumentando así su efecto debilitador.

"La porción proximal del injerto constituye la nueva inserción del músculo debilitado y permanece por delante del ecuador del ojo", explica Abel Figueredo, médico cirujano formado en la Universidad Nacional de Asunción con residencia en oftalmología en el Hospital de Clínicas, donde lideró el primer trasplante muscular para estrabismo complejo realizado en Paraguay.

"Convencionalmente, los estrabismos de gran ángulo se abordan operando tres o cuatro músculos rectos horizontales, es decir, procedimientos de retroceso y resección en ambos ojos; o realizando un procedimiento de retroceso y resección de un solo ojo, en el cual el retroceso deja a la inserción muy posteriormente, por detrás del ecuador del ojo, con lo cual la acción de ese músculo queda muy limitada", agrega.

- ¿Qué son los estrabismos de gran ángulo, cuáles son sus principales causas y cómo afectan la visión y la calidad de vida?

Si bien no existe una definición mundialmente consensuada, más comúnmente llamamos estrabismos horizontales de gran ángulo a aquellas desviaciones convergentes o divergentes que miden 60 o más dioptrías prismáticas. En ocasiones esto se debe a causas primarias, como es el caso de los estrabismos a los que solemos llamar "congénitos", pero también vemos con mucha frecuencia que resultan de causas secundarias como traumatismos y toxoplasmosis ocular, los cuales suelen aparecer en edades más tardías.

Dependiendo de la causa y la edad de aparición, los estrabismos tienen varias consecuencias, pero, a grandes rasgos, podemos considerar que cuando se presentan en la infancia se producen trastornos de la binocularidad y pueden acompañarse de una pérdida de la visión a la que llamamos ambliopía. En edades más tardías, además de las alteraciones funcionales, adquiere gran relevancia el impacto psicosocial, incluyendo autoestima, interacción social y calidad de vida.

- ¿Cuál es la prevalencia de esta condición y qué perfil de pacientes constituye el candidato quirúrgico más habitual para este procedimiento?

Según los estudios epidemiológicos realizados alrededor del mundo, aproximadamente un 2% a 4% de la población presenta estrabismo, con lo cual se convierte en una de las patologías oftalmológicas más frecuentes. En el centro de referencia donde ejerzo, aproximadamente un 10% de ellos son de gran ángulo; de estos, a su vez, los que más habitualmente requieren de una cirugía de trasplante muscular son los estrabismos sensoriales, es decir, aquellos que presentan una visión muy baja que ya no puede ser mejorada en el ojo desviado.

- ¿Bajo qué escenarios clínicos se prescribe el trasplante muscular y qué criterios determinan la elegibilidad de los candidatos quirúrgicos para esta intervención?

Puede ser indicado en aquellas esotropias y exotropias de gran ángulo en las cuales se prefiera operar solo un ojo. Con mayor frecuencia, seleccionamos pacientes con estrabismos sensoriales. Estos, así como sus familiares, se sienten más confiados de realizarse el procedimiento cuando saben que no se va a intervenir el ojo con el cual se manejan a diario.

- ¿A qué desafíos técnicos y clínicos se enfrenta el cirujano en este procedimiento y qué variables resultan determinantes para alcanzar un óptimo resultado funcional y estético?

Uno de los principales es decidir la magnitud de la resección, del retroceso y del trasplante muscular a realizar, ya que no se llevan a cabo con tanta frecuencia como las cirugías más convencionales. Estos montos se pueden aproximar utilizando tablas quirúrgicas que se han publicado en las revistas científicas, por ejemplo, por la doctora Stacy Pineles y colaboradores.

Otra perla importante es que estos estrabismos se acompañan, generalmente, de gran contractura muscular, por lo cual considero que es muy útil tener en cuenta lo que siempre nos han enseñado los estrabólogos mexicanos en las cirugías de estrabismo: "sentir al músculo" por medio de las técnicas de la cirugía dinámica, cerciorarse de que la "resistencia de la contractura" ha desaparecido.

Además, yo utilizo suturas regulables, las cuales me permiten realizar ajustes en un segundo tiempo en caso de necesidad. Por último, considero de gran importancia no olvidar de retroceder la conjuntiva del lado del músculo debilitado en la cirugía, por lo cual yo prefiero las incisiones limbares.

- ¿Cuál es el pronóstico postoperatorio para el paciente en términos de alineación ocular, rehabilitación funcional y calidad de vida?

Generalmente al final de la cirugía los ojos ya se ven alineados en la posición primaria de la mirada. En el postoperatorio inmediato se suele observar una limitación moderada en el campo de acción del músculo debilitado, que, conforme pasa el tiempo, mejora. Al final del primer mes ya se observa una importante mejoría de las ducciones, con ausencia de limitaciones significativas en la mayoría de los casos.

Gran parte de estos pacientes vienen con estrabismo de larga data, por lo cual la mejoría psicosocial es muy importante y se nota muy pronto. La evidencia sobre la efectividad de esta técnica ha ido aumentando con el tiempo; todavía corresponde principalmente a series de casos y estudios observacionales. Aunque aún no contamos con estudios comparativos de alto nivel de evidencia, los resultados publicados sugieren que esta técnica puede ser una herramienta valiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados.

- ¿Qué directrices definen el manejo postoperatorio integral de estos pacientes y qué pilares considera críticos para garantizar el éxito clínico durante el seguimiento?

El proceso de recuperación es similar al de los estrabismos convencionales. Después de la cirugía los pacientes suelen presentar párpados levemente edematosos, los ojos rojos, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Indicamos colirios de lágrimas artificiales y combinaciones de corticoide con antibiótico. Asimismo, insistimos con compresas frías para acelerar la desinflamación. Sugerimos un reposo relativo de al menos dos semanas. El enrojecimiento al final del primer mes es muy leve y desaparece completamente, a más tardar, a los tres meses.

- ¿Dónde realizó su especialización en esta técnica y qué aprendizajes resultaron determinantes para su enfoque en el manejo del estrabismo complejo?

Realicé un fellow de dos años en oftalmopediatría y estrabismo en el Hospital de Clínicas que me brindó las herramientas para desempeñarme en la cirugía de estrabismo en general. Realicé además un curso en la ciudad de Sao Paulo, Brasil, con los doctores Tomás Mendoça y Alyne Borges, quienes son grandes maestros de la estrabismología. Desde esa oportunidad, el doctor Mendoça ha sido una gran fuente de inspiración, y procuro mantenerme al día con sus publicaciones, tanto actuales como las más antiguas. En una ocasión, leí un trabajo suyo sobre una serie de casos con esta técnica; considero que esa fue mi principal inspiración para ponerla en práctica, agregando modificaciones por experiencias propias durante mi formación.

- ¿Qué impacto tiene la incorporación de este procedimiento en el desarrollo de la oftalmología y en el fortalecimiento de la salud visual?

Al sumar esta técnica al arsenal terapéutico, he visto a personas que antes no se habían querido operar por miedo a la cirugía más convencional, animarse a realizarla y experimentar un cambio significativo en su calidad de vida.

Muchos usuarios desconocen las posibilidades de tratamiento de estas patologías; la difusión sobre esta innovación permite educar a la población e impulsarlos a acudir a la consulta.

- Pensando en las nuevas generaciones de oftalmólogos, ¿qué avances y desafíos definirán el futuro de la cirugía del estrabismo?

Uno de los grandes retos en la estrabismología es el tratamiento de los estrabismos paralíticos. Es una posible área de investigación evaluar la implementación de la técnica del trasplante muscular en casos seleccionados. 

Por otra parte, sabemos que muchos de los cuadros paralíticos son muy complejos y que la cirugía de estrabismo ha alcanzado resultados muy satisfactorios en muchos casos; sin embargo, todavía existen pacientes en quienes la restauración completa de la motilidad y la binocularidad continúa siendo un desafío por medio de las técnicas que conocemos.

Por este motivo, considero que los nuevos (e incluso los más experimentados) estrabólogos de Latinoamérica deben establecer alianzas y equipos de investigación con otras especialidades, bioingenieros e informáticos, para aprovechar el boom tecnológico que vivimos. Creo que el avance de la robótica, las prótesis, los nuevos materiales sintéticos y la inteligencia artificial tienen la capacidad de abordar problemas clínicos que actualmente tienen opciones terapéuticas muy limitadas.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez