El síndrome de ojo seco se ha consolidado como una de las patologías más frecuentes en la consulta oftalmológica, con una prevalencia en aumento asociada a factores como el envejecimiento poblacional, el uso intensivo de dispositivos digitales y diversas condiciones sistémicas.

"Los grupos que suelen mostrar mayor susceptibilidad son las mujeres, los pacientes mayores, quienes tienen enfermedad autoinmune o inflamatoria, y también muchas personas en edad laboral con exposición prolongada a pantallas digitales, aire acondicionado y malos hábitos de parpadeo. Hoy vemos con mucha frecuencia que el ojo seco no depende de un solo factor, sino de la suma de varios: terreno hormonal o sistémico, disfunción de las glándulas de Meibomio y estilo de vida", comenta el doctor Guillermo Vera Duarte, formado en la Universidad Nacional de Asunción (UNA) y especializado en córnea, cirugía refractiva y enfermedades externas en el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, en Ciudad de México.

"Justamente por eso, más que buscar una causa única, lo importante en cada paciente es identificar qué factores están predominando y cuáles son modificables", agrega el subdirector e integrante del Departamento de Investigación del Instituto Oftalmosalud de Perú, tutor asistente en la Cátedra de Oftalmología UNA y colaborador en la Fundación Banco de Ojos Oca del Valle.

- ¿Cómo se define actualmente esta patología y cuáles son sus causas y mecanismos fisiopatológicos que explican su desarrollo?

Entendemos el ojo seco como una enfermedad multifactorial, sintomática y crónica de la superficie ocular, caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y de la propia superficie ocular. Esto es importante porque sabemos que no se trata simplemente de "falta de lágrima", sino de una alteración del equilibrio entre producción lagrimal, estabilidad de la película, integridad epitelial, inflamación y función neurosensorial.

En otras palabras, es una patología del ecosistema ocular. La definición actual enfatiza precisamente esa pérdida de homeostasis, junto con el papel de la inestabilidad lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación de la superficie ocular y las alteraciones neurosensoriales como factores etiológicos centrales.

Desde el punto de vista clínico, sus causas suelen agruparse en dos grandes mecanismos: el ojo seco evaporativo, en el que la lágrima se evapora demasiado rápido, y el ojo seco por deficiencia acuosa, en el que la producción lagrimal es insuficiente; sin embargo, en la práctica muchos pacientes tienen formas mixtas. La causa más frecuente del componente evaporativo es la disfunción de las glándulas de Meibomio, pero también influyen la blefaritis, la rosácea ocular, el parpadeo ineficiente, el uso prolongado de pantallas y lentes de contacto y ciertas exposiciones ambientales. En la deficiencia acuosa intervienen la disfunción de la glándula lagrimal, el envejecimiento, alteraciones hormonales, enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, algunos medicamentos y antecedentes quirúrgicos o neurológicos.

Fisiopatológicamente, lo más interesante es que el ojo seco funciona como un círculo vicioso. La película lagrimal pierde estabilidad, aumenta la evaporación o disminuye el volumen lagrimal, y eso genera hiperosmolaridad. Esa hiperosmolaridad actúa como una señal de estrés sobre el epitelio ocular, favorece la liberación de mediadores inflamatorios, altera el glicocálix y las células caliciformes, compromete la calidad de la superficie ocular y termina agravando aún más la inestabilidad lagrimal. A esto se suman cambios en la sensibilidad corneal y en la señalización neurosensorial, que ayudan a explicar por qué algunos pacientes tienen síntomas muy intensos con signos discretos, mientras que otros muestran daño importante con menos síntomas. Por eso, hoy no hablamos de una enfermedad única y uniforme, sino de distintos fenotipos clínicos que comparten una vía final común: la pérdida de homeostasis de la superficie ocular.

- Profundicemos en las principales diferencias entre ojo seco evaporativo y el causado por deficiencia acuosa…

Esas son las dos grandes formas que reconocemos. Sin embargo, algo muy importante es que esa división sirve para entender el mecanismo predominante, porque en la vida real muchos pacientes presentan formas mixtas. De hecho, tendemos a subclasificar el ojo seco no solo en esas dos categorías clásicas, sino también según el componente fisiopatológico que domina en cada caso: alteración lipídica, déficit acuoso, compromiso del glicocálix o mucina, anomalías palpebrales y disfunción de la superficie ocular. Esa mirada más fina es la que realmente orienta un tratamiento personalizado.

La diferencia central entre ambos fenotipos es el mecanismo por el cual se pierde la homeostasis lagrimal. En el ojo seco evaporativo, la cantidad de lágrima puede ser relativamente conservada, pero la película lagrimal es inestable y se evapora demasiado rápido, sobre todo por alteraciones de la capa lipídica. Su causa más frecuente es la disfunción de las glándulas de Meibomio, aunque también influyen blefaritis anterior, alergia ocular, uso de lentes de contacto, conservantes tópicos, parpadeo ineficaz y exposición ambiental. En cambio, en el ojo seco por deficiencia acuosa el problema principal es una producción insuficiente de la fase acuosa, generalmente por disfunción o infiltración de la glándula lagrimal, envejecimiento, bloqueo neurosecretor, causas iatrogénicas o enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren.

Clínicamente, el evaporativo suele asociarse a tiempos de ruptura lagrimal reducidos, signos de disfunción meibomiana y una mayor relación con hábitos modernos como el uso intensivo de pantallas o ambientes secos. El asociado a deficiencia acuosa, en cambio, suele mostrar Schirmer disminuido, mayor compromiso de la unidad funcional lagrimal y, sobre todo en formas inmunomediadas, una carga inflamatoria y de daño de superficie más marcada. En otras palabras, el evaporativo suele comenzar como un problema de estabilidad lagrimal y calidad lipídica; el deficiente acuoso, como un problema de volumen lagrimal y secreción insuficiente. 

También hay diferencias fisiopatológicas relevantes. En los subtipos evaporativos, la inflamación puede ser más discreta o subclínica en etapas iniciales, mientras que en el ojo seco por deficiencia acuosa suele haber una respuesta inflamatoria y proteolítica más intensa, con mayor daño epitelial y más alteración de la superficie ocular. Por eso, aunque ambos comparten síntomas muy parecidos, no siempre representan la misma enfermedad biológica. Y justamente ahí está la clave del manejo moderno: no basta con diagnosticar ‘ojo seco’; hoy lo correcto es identificar qué mecanismo predomina en ese paciente para poder tratarlo mejor

- ¿Qué tan prevalente es?

En términos epidemiológicos, es una enfermedad muy frecuente, aunque su prevalencia varía según la definición diagnóstica y la población estudiada. De manera conservadora, puede estimarse que alrededor del 10% al 20% de las personas mayores de 40 años presentan síntomas moderados a severos y/o requieren tratamiento. Además, su frecuencia aumenta claramente con la edad, por lo que el envejecimiento poblacional sigue siendo uno de los grandes factores que explican su creciente impacto clínico.

Sin embargo, en la práctica actual ya no es una enfermedad exclusiva del adulto mayor. En la consulta veo cada vez más pacientes jóvenes o en edad laboral con síntomas claros de ojo seco, y muchas veces el denominador común es el uso prolongado de computadoras y pantallas digitales. Esto tiene mucho sentido fisiopatológico, porque durante el trabajo frente a pantallas disminuye la frecuencia y la calidad del parpadeo, aumenta la evaporación lagrimal y se favorece la inestabilidad de la película lagrimal. De hecho, estudios recientes han mostrado una asociación significativa entre mayor tiempo de exposición a pantallas y mayor probabilidad de desarrollar ojo seco.

Por eso, el ojo seco debe entenderse como una enfermedad en expansión por dos grandes fenómenos que coinciden: por un lado, vivimos más; y por otro, pasamos muchas más horas del día expuestos a entornos digitales y ambientes climatizados. Esa combinación explica por qué el ojo seco se ha vuelto una consulta tan frecuente en la oftalmología contemporánea.

- Revisemos los principales factores de riesgo…

Son muy variados, porque se trata de una enfermedad claramente multifactorial. Entre los más reconocidos están la edad avanzada, el sexo femenino, especialmente en etapas de cambios hormonales, y algunas comorbilidades sistémicas como síndrome de Sjögren, otras enfermedades del tejido conectivo, diabetes, alteraciones tiroideas y rosácea. También influyen medicamentos de uso frecuente, por ejemplo, antidepresivos, antihistamínicos y terapia hormonal. Desde el punto de vista ocular, son especialmente relevantes la disfunción de las glándulas de Meibomio, la blefaritis, el uso de lentes de contacto, el antecedente de cirugía ocular y el uso crónico de colirios, sobre todo si contienen conservantes.

- ¿Cuáles son los síntomas más característicos?

La sensación de sequedad, ardor o escozor, sensación de cuerpo extraño o arenilla, fatiga visual, lagrimeo reflejo, fotofobia y, muy especialmente, la visión borrosa fluctuante, que suele empeorar con la lectura, el uso prolongado de pantallas o ambientes secos. Un punto importante es que hoy entendemos que los síntomas no se limitan al disconfort: las molestias visuales también forman parte del cuadro y muchas veces son las que más afectan la calidad de vida del paciente.

En el examen, los signos que más deben hacer sospechar esta condición son un tiempo de ruptura lagrimal disminuido, tinción corneal o conjuntival, hiperemia conjuntival, alteraciones del menisco lagrimal y, muy frecuentemente, signos de disfunción de glándulas de Meibomio, como obstrucción glandular, meibum espeso o de mala calidad y cambios en el borde palpebral. En la práctica, evaluar párpados, superficie ocular y estabilidad lagrimal es fundamental, porque muchas veces ahí está la clave del subtipo y de la gravedad del cuadro.

También conviene recordar que en ojo seco no siempre hay una correlación perfecta entre síntomas y signos. Hay pacientes muy sintomáticos con hallazgos discretos, y otros con daño importante de la superficie ocular que consultan poco. Por eso, más que buscar un solo dato aislado, lo correcto es integrar la historia clínica con un examen dirigido y sistemático.

- ¿Qué herramientas diagnósticas se utilizan actualmente para confirmar el diagnóstico y evaluar su severidad?

El diagnóstico no se basa en una sola prueba, sino en la combinación de síntomas y signos objetivos. En la práctica, el primer paso suele ser una anamnesis dirigida y el uso de cuestionarios validados, como el OSDI, que permiten cuantificar el impacto de los síntomas en la vida diaria. Este punto me resulta especialmente cercano, porque tuve la oportunidad de participar en la adaptación cultural y validación del OSDI para la población mexicana, una experiencia que reforzó mi convicción de que escuchar y medir bien los síntomas del paciente es tan importante como encontrar signos en la exploración.

A partir de ahí, confirmamos la pérdida de homeostasis de la superficie ocular con pruebas como el tiempo de ruptura lagrimal, la tinción corneal y conjuntival, y la evaluación de la función de las glándulas de Meibomio. En la consulta diaria, la lámpara de hendidura sigue siendo fundamental, porque permite valorar párpados, borde palpebral, película lagrimal y superficie ocular de manera integral. Según el caso, también podemos complementar con Schirmer, osmolaridad lagrimal, meibografía u otras herramientas que ayudan a definir mejor el subtipo.

Más que confirmar simplemente que el paciente "tiene ojo seco", lo importante es determinar qué mecanismo predomina, qué tan comprometida está la superficie ocular y cuál es la severidad del cuadro. Esa evaluación estructurada es la que finalmente permite individualizar mejor el tratamiento y hacer un seguimiento más preciso de la respuesta terapéutica.

- ¿Cómo impacta esta enfermedad en la calidad de vida?

De manera mucho más amplia que una simple sensación de ardor o irritación. Afecta la calidad visual, el confort ocular y actividades cotidianas muy concretas, como leer, conducir, trabajar en computadora o mantener tareas de atención visual prolongada. Además, sabemos que también repercute en la productividad, el bienestar emocional y la percepción general de salud, y que esa carga aumenta a medida que la patología es más severa.

En la práctica, muchos pacientes no consultan solo porque "les arden los ojos", sino porque sienten que ven peor durante el día, que se cansan más rápido o que ya no toleran bien el trabajo de cerca. Esa es una idea importante: el ojo seco no solo produce síntomas, también compromete la función visual y, por lo tanto, la calidad de vida real del paciente.

Cuando no se diagnostica o trata a tiempo, el problema puede entrar en un círculo vicioso de inestabilidad lagrimal, hiperosmolaridad, inflamación y daño progresivo de la superficie ocular. Eso favorece la cronificación de los síntomas, empeora la calidad visual y, en casos más severos, puede asociarse a complicaciones como epiteliopatía persistente o queratitis filamentaria. Por eso, detectarlo de forma oportuna no es solo aliviar molestias: es evitar que una enfermedad muy frecuente se vuelva crónica, más compleja y difícil de controlar.

- ¿Cuáles son las principales estrategias terapéuticas?

El tratamiento se entiende como un manejo escalonado, personalizado y sostenido en el tiempo. El primer nivel incluye educación del paciente, modificación de factores ambientales, pausas visuales, higiene palpebral y compresas tibias cuando hay disfunción de glándulas de Meibomio, además de lubricantes oculares, idealmente sin conservantes si el uso va a ser frecuente o prolongado. También es importante elegir bien la formulación: no todos los pacientes necesitan la misma lágrima artificial, y en el ojo seco evaporativo suelen ser especialmente útiles las formulaciones con componente lipídico.

Cuando la enfermedad es moderada o más inflamatoria, solemos escalar a geles o formulaciones de mayor viscosidad, cursos cortos de corticoides tópicos y luego inmunomoduladores como ciclosporina o lifitegrast, que ayudan a controlar la inflamación de fondo. En casos seleccionados también pueden indicarse secretagogos, antibióticos orales o tópicos asociados a blefaritis y terapias dirigidas a la glándula de Meibomio, como luz pulsada intensa u otros procedimientos complementarios.

En los casos severos o refractarios, disponemos de alternativas más avanzadas como suero autólogo, plasma rico en factores de crecimiento, oclusión lagrimal, lentes terapéuticos o esclerales tipo PROSE, membrana amniótica y, en situaciones complejas, procedimientos quirúrgicos. En otras palabras, ya no pensamos el tratamiento del ojo seco como "poner lágrimas y esperar", sino como una estrategia progresiva que busca corregir el mecanismo predominante, desinflamar la superficie ocular y restaurar, en la medida de lo posible, la homeostasis de la película lagrimal.

- Por último, ¿cómo evalúa el desarrollo de la salud visual en Paraguay?

Considero que ha venido evolucionando de manera favorable, especialmente en la formación de oftalmólogos, en la consolidación de grupos con mayor interés en subespecialidades y en la incorporación progresiva de herramientas diagnósticas que permiten una evaluación más precisa de la superficie ocular. En ese proceso, creo que la Cátedra de Oftalmología de la FCM-UNA y la Fundación Banco de Ojos Oca del Valle han tenido un rol importante, fortaleciendo una línea de trabajo cada vez más seria en diagnóstico, docencia e investigación.

En el caso del ojo seco, el avance más importante ha sido entender que ya no hablamos de una simple molestia ocular, sino de una enfermedad multifactorial que necesita diagnóstico estructurado, clasificación de severidad y tratamiento individualizado. Hoy existe una mejor valoración de los síntomas, de la estabilidad lagrimal, de la tinción de la superficie ocular y de la función de las glándulas de Meibomio, lo que permite un abordaje mucho más preciso y racional. Además, se ha ido incorporando una visión terapéutica más moderna, escalonada y personalizada. Consensos recientes como LUBOS, adaptados a la realidad latinoamericana, van justamente en esa dirección: proponen herramientas prácticas, accesibles y de bajo costo para diagnosticar mejor y tratar según la severidad del paciente.

En lo personal, uno de mis grandes sueños es poder impulsar investigación clínica desde Paraguay, especialmente en superficie ocular y ojo seco. Me parece que iniciativas regionales como LUBOS demuestran que desde Latinoamérica sí es posible generar conocimiento útil, aplicable y adaptado a nuestras realidades, sin depender exclusivamente de modelos importados.

Por supuesto, todavía existen desafíos, sobre todo en acceso homogéneo, disponibilidad de algunos estudios especializados y continuidad del seguimiento. Pero, en términos generales, sí percibo una oftalmología paraguaya cada vez más sólida, más conectada con la evidencia y con mayor capacidad para seguir creciendo en asistencia, formación e investigación.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez