Según las guías sobre el manejo de la hipertensión arterial y comorbilidades relacionadas de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión, esta condición es responsable de más de dos millones de muertes al año debido a enfermedades cardiovasculares (ECV) en la región. De ellas, un millón sucede antes de los 70 años. En América Latina, afecta entre el 20% y 40% de los adultos [1].

Como coautor del documento, el doctor Raúl Villar explica que el uso de terapias combinadas en individuos con esta patología ha evolucionado a lo largo de los años. Si bien "antiguamente el concepto era el de monoterapia para la gran mayoría de los pacientes, la realidad es que por lo menos el 70%-80% tienen alto o muy alto riesgo cardiovascular. Eso implica que, en este grupo, cuando se aplica un score de riesgo, hay que usar por lo menos biterapia".

"Con una combinación libre, por ejemplo, dos losartán o un valsartán con un amlodipino y media hidroclorotiazida. Si se toma en un solo comprimido, es mucho más fácil la adherencia y persistencia. En polifarmacia, sobre todo los pacientes cardiometabólicos, tienen muchos medicamentos. Algunos están con insulina, con fármacos para la diabetes, para el colesterol y, además, el de la presión", asegura.

- ¿Qué factor es el más determinante para considerar la terapia combinada?

El riesgo cardiovascular. Si se utiliza el score de riesgo -el que es muy fácil de aplicar es el de la Sociedad Europea de Hipertensión y la guía Latinoamericana de Hipertensión- dependiendo del grado de esta enfermedad y de las comorbilidades, se le va agregando leve, moderado, alto o muy alto riesgo cardiaco.

- ¿Cómo maneja la interacción de medicamentos en pacientes que ya están bajo tratamiento para otras patologías?

Por ejemplo, en hipertensión, está demostrado después del estudio on target, que no se debe asociar un ARA-II con un inhibidor de la ECA porque se incrementa el daño renal y, además, provoca hipercalemia grave. Por ende, mayor mortalidad.

Hay mezclas que no se deben hacer en hipertensión y diabetes. Por ejemplo, un bloqueador de calcio no dihidropiridínico con un beta bloqueador. Si hay un adulto mayor que está con insulina en dosis altas, puede morir de hipoglucemia. Entonces, hay que mezclar muy bien los medicamentos.

- ¿Qué pautas farmacológicas se utilizan y qué combinaciones considera más efectivas?

La que sugieren todas las guías es un ARA-II o IECA más bloqueador de calcio o diuréticos tiazídicos o tiazídico-like. La decisión va a depender del tipo de paciente y ahí se puede jugar. Esto en single pill combination, en una combinación en una sola tableta.

Por ejemplo, se recomienda en un paciente que tiene hiperuricemia, ácido úrico alto, no introducir diuréticos tiazídicos, porque favorece esta condición. En un paciente que tiene mucho edema en las extremidades inferiores, no es bueno combinarlo con un bloqueador de calcio. En alguien con tendencia a la hipocalemia, las bajas de potasio, no es bueno agregar un diurético tampoco.

- ¿Cuáles son los principales desafíos que enfrenta al tratar pacientes con este tipo de terapia?

Dar el medicamento adecuado en el momento preciso y evitar las complicaciones asociadas a la hipertensión, el asesino silencioso. Si no se trata bien al hipertenso, va a terminar con daño miocárdico y daño renal. Si bien es cierto que la mayor causa de diálisis en el mundo es la diabetes, atrás viene la hipertensión arterial y es una de las mayores causas de muerte asociada. Entonces, el desafío es controlar. Lo otro, es alcanzar los niveles que está demostrado que se debe llegar, como en lípidos y glicemia.

- ¿Considera que el inicio temprano de la terapia combinada debería ser una recomendación estándar?

En los pacientes que corresponde. Hay grupos que pueden usar monoterapia. Por ejemplo, los adultos muy mayores y frágiles. También, quienes tienen hipertensiones muy leves sin daño de órgano blanco, que son pocos, pero hay. Pero tiene que ser iniciado en la dosis indicada, en el momento adecuado y por el tiempo necesario.

- ¿Qué avances e innovaciones existen en cuanto a la terapia combinada para la hipertensión arterial?

Los medicamentos y la investigación, lamentablemente, están por el lado de la diabetes. Hay unos fármacos nuevos que todavía están en fase de estudio, que actúan en diferentes niveles y targets en moléculas muy pequeñas.

La denervación renal es muy interesante en hipertensos más complicados, refractarios. Han salido algunos antialdosterónicos nuevos, pero no ha habido mucha investigación en lo clásico, que fundamentalmente es inhibir el eje renina-angiotensina-aldosterona. Es suficiente en este momento. Ahora, cuando hay un paciente que escapa de eso, se debe derivar a alguien que maneje hipertensión.

Algo muy interesante, que todas las guías nuevas lo están abordando, es tomar bien la presión arterial y enseñar a los pacientes cómo hacerse su automonitoreo intradomiciliario de presión de manera adecuada. Una de las cosas vitales para eso, es el uso de monitores o tensiómetros digitales validados. Eso significa que, si se tiene la certeza y se utiliza una buena técnica, la medición es correcta.

Referencias:
[1] Sanchez, R. et al. (2024). 2024 Latin American Society of Hypertension guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension.

Por Dominique Vieillescazes Morán