En la cirugía oftalmológica moderna, especialmente la de catarata y refractiva, los especialistas operan mirando a través de microscopios quirúrgicos de alta definición que capturan videos en tiempo real, registros que se constituyen en la herramienta diagnóstica y educativa más potente que tienen para transmitir destrezas complejas.

En 1982, la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) creó un innovador formato para presentar los avances en esta área: un festival competitivo de cortometrajes científicos y quirúrgicos en donde los propios cirujanos se convierten en verdaderos directores de cine al editar las grabaciones de sus procedimientos y añadirles locución, animaciones 3D, subtítulos y música para narrar historias clínicas complejas en pocos minutos.

Los videos compiten en categorías como Cirugía de Catarata, Procedimientos Complejos del Segmento Anterior, Innovación en Dispositivos/LIOs y producciones de Jóvenes Cirujanos.

En la edición 44 del ASCRS Film Festival, realizada en Estados Unidos, el doctor Edgar Duarte logró el segundo lugar en la categoría de "Instruments & Devices/IOLs" (Instrumentos, Dispositivos y Lentes Intraoculares) marcando un hito para la medicina de Paraguay.

Su cortometraje se tituló "A Novel Self-Made Capsular Support Device Enabling Capsular Bag Scleral Fixation in Moderate to Severe Zonulopathy" (Un nuevo dispositivo de soporte capsular de fabricación propia que permite la fijación escleral del saco capsular en zonulopatías moderadas a severas), el cual, posteriormente, alcanzó el primer lugar en el Festival de Filmes del Congreso de la Asociación Brasileña de Catarata y Cirugía Refractiva (BRASCRS).

¿En qué consiste su trabajo? Dentro del ojo existe el saco capsular, donde se aloja el cristalino de forma natural y lugar que utilizan los cirujanos para colocar el lente intraocular artificial en una cirugía de catarata. Ese saco se sostiene por unos hilos microscópicos llamados zónulas. Cuando un paciente sufre de zonulopatía (rotura por traumas, síndromes o debilidad extrema), el saco se suelta, se cae y es casi imposible colocar un lente de forma normal.

En su video, presentó un dispositivo innovador de fabricación propia que sirve para enganchar, estabilizar y fijar ese saco dañado directamente a la esclera. "En condiciones normales, el cristalino se encuentra contenido dentro de su cápsula, que se mantiene estable y centrado gracias a unas fibras microscópicas denominadas zónulas. Durante la cirugía intentamos preservar este saco capsular porque constituye el lugar anatómico ideal para implantar la lente intraocular", comenta el doctor Duarte, encargado del Departamento de Córnea y Cirugías del Segmento Anterior de la Fundación Visión y especialista del Hospital Nacional de Itauguá.

El problema aparece cuando existe una debilidad o pérdida significativa de estas fibras, situación que denominamos, zonulopatía. En los casos moderados o severos, el cristalino pierde estabilidad y puede desplazarse durante la intervención, dificultando la extracción de la catarata y comprometiendo posteriormente el centrado y la estabilidad de la lente intraocular.

"Incluso después de una operación inicialmente exitosa, la fibrosis y contracción capsular pueden favorecer progresivamente el desplazamiento del saco y de la lente. Por ello, uno de los principales desafíos del cirujano es no solamente completar la cirugía de manera segura, sino proporcionar un soporte estable y duradero al saco capsular. Precisamente esta necesidad fue la que me llevó a desarrollar una alternativa que permitiera fijarlo a la esclera y preservar, siempre que fuera posible, la lente intraocular dentro de su posición anatómica natural", explica.

- Su trabajo introduce un nuevo microdispositivo y una técnica original: ¿cuáles son las características estructurales de esta herramienta y cómo funciona exactamente dentro del ojo durante el acto quirúrgico?

El dispositivo, al que denominamos gancho de fijación capsular, es un pequeño elemento de soporte que puede ser confeccionado por el propio cirujano a partir de una sutura de polipropileno. Su diseño incorpora características específicas destinadas a proporcionar soporte al saco capsular y permitir su fijación a la esclera.

Presenta un pequeño gancho en uno de sus extremos que ancla el borde de la cápsula anterior. Además, posee pequeños bulbos o flanges creados mediante termocauterio, que proporcionan una superficie de contacto atraumática y cumplen funciones de retención y elasticidad dentro del sistema.

Los ganchos se utilizan asociados a un anillo de tensión capsular. Una vez finalizada la extracción de la catarata, primero implantamos la lente intraocular dentro del saco capsular. Posteriormente colocamos los ganchos en los sectores donde existe insuficiencia zonular y exteriorizamos sus extremos a través de la esclera.

A continuación, ajustamos progresivamente la tensión de cada gancho mientras observamos directamente la posición de la lente intraocular. Cuando conseguimos un centrado adecuado del complejo saco capsular–lente intraocular, cortamos los extremos externos de los ganchos, confeccionamos los flanges mediante termocauterio y luego los introducimos y enterramos en la esclera.

De esta manera, creamos nuevos puntos de soporte que compensan la pérdida de sustentación zonular y permiten estabilizar y centrar el complejo saco capsular-lente.

- ¿Cuál es el papel definitivo que cumple este implante a largo plazo y de qué manera garantiza una mayor estabilidad para la lente intraocular?

A diferencia de otros ganchos utilizados únicamente como soporte temporal durante la cirugía, el gancho de fijación capsular está diseñado para permanecer de manera permanente y proporcionar un punto adicional de sustentación al saco capsular.

Es importante destacar que no realizamos una fijación directa de la lente intraocular a la esclera. La lente permanece dentro del saco capsular y son los ganchos los que fijan y estabilizan ese saco. De esta manera buscamos mantener centrado y estable todo el complejo saco capsular–lente intraocular.

Este soporte adquiere especial importancia a largo plazo, porque después de la cirugía el saco capsular experimenta un proceso de fibrosis y contracción. En ojos con debilidad zonular importante, estas fuerzas pueden favorecer progresivamente su descentramiento.

El diseño del gancho busca contrarrestar estas fuerzas mediante una fijación escleral estable. El objetivo, por tanto, no es solamente resolver la inestabilidad durante la cirugía, sino proporcionar un soporte duradero que contribuya a preservar el centrado de la lente intraocular a lo largo del tiempo.

- ¿De qué forma este diseño facilita la maniobrabilidad, predictibilidad y seguridad del procedimiento?

Una de las principales ventajas del diseño es su simplicidad y la posibilidad de ajustar individualmente la tensión de cada punto de fijación.

Una vez implantada la lente intraocular y colocados los ganchos, su tensión no queda establecida definitivamente desde el comienzo. El cirujano puede ajustarla progresivamente mientras observa directamente la posición del complejo saco capsular–lente intraocular. La propia lente se convierte así en una excelente referencia visual para determinar el centrado final.

Cuando conseguimos una posición adecuada y una distribución equilibrada de la tensión, cortamos los extremos externos de los ganchos, confeccionamos los flanges y los introducimos en la esclera, completando la fijación.

Esta posibilidad de realizar un ajuste dinámico antes de establecer la fijación definitiva permite individualizar la tensión para cada caso y constituye, a mi criterio, una de las características más interesantes de la técnica.

- ¿Para qué casos específicos o perfiles de pacientes está indicado el uso de este microdispositivo? 

La principal indicación son los casos de zonulopatía moderada a severa e incluso las difusas, siempre que el saco capsular pueda ser preservado y no exista una ruptura extensa de la cápsula posterior que comprometa su integridad.

Estas alteraciones pueden observarse después de traumatismos oculares, en pacientes con síndrome de pseudoexfoliación y también en enfermedades sistémicas o hereditarias asociadas a alteraciones del aparato zonular, como el síndrome de Marfan, el síndrome de Weill-Marchesani y la homocistinuria.

Un aspecto fundamental de nuestra técnica es que los ganchos se utilizan asociados a un anillo de tensión capsular. Ambos dispositivos cumplen funciones complementarias: el anillo distribuye circunferencialmente las fuerzas dentro del saco, mientras que los ganchos crean puntos adicionales de soporte mediante su fijación a la esclera en aquellos sectores donde la zónula es insuficiente.

La cantidad y localización de los ganchos pueden adaptarse a la extensión y distribución de la zonulopatía.

La principal limitación sería la imposibilidad de conservar un saco capsular estructuralmente adecuado, particularmente ante una ruptura extensa de la cápsula posterior. En esas circunstancias debemos recurrir a otras alternativas de fijación de la lente intraocular.

- ¿Cuáles son los beneficios directos que percibe el paciente intervenido con esta técnica en comparación con los métodos tradicionales?

El principal beneficio es la posibilidad de preservar el saco capsular y mantener la lente intraocular implantada y centrada dentro de él, incluso en situaciones de debilidad zonular importante o extensa.

El saco capsular constituye la localización anatómica ideal para la lente intraocular. Al conservarlo y estabilizarlo mediante la combinación del anillo de tensión capsular y los ganchos de fijación, buscamos restablecer un sistema estable y bien centrado que permita una adecuada rehabilitación visual.

En nuestra experiencia inicial, los pacientes han presentado una buena estabilidad del complejo saco capsular–lente intraocular y una evolución visual favorable. Además, la fijación escleral busca proporcionar estabilidad a largo plazo frente a las fuerzas de fibrosis y contracción capsular que pueden aparecer después de la cirugía.

Frente a otras alternativas utilizadas cuando el soporte capsular es insuficiente, nuestra propuesta intenta preservar la anatomía del ojo siempre que sea posible, evitando recurrir a una fijación directa de la lente intraocular.

No obstante, se trata de una técnica nueva y serán necesarios estudios con un mayor número de pacientes y seguimientos más prolongados para establecer objetivamente sus resultados y compararlos con otras alternativas disponibles.

- ¿Cómo logra este dispositivo ampliar el acceso a tratamientos oftalmológicos altamente especializados?

Uno de los aspectos que considero especialmente interesantes del dispositivo es su accesibilidad. Actualmente existen excelentes aparatos para proporcionar soporte sectorial al saco capsular en casos de debilidad zonular. Sin embargo, implican un costo adicional, requieren disponer previamente de ellos en el quirófano y su técnica de implantación y fijación puede demandar mayor tiempo quirúrgico.

El gancho de fijación capsular parte de un concepto diferente: puede ser confeccionado por el propio cirujano en el momento en que lo necesita utilizando básicamente una sutura de polipropileno, un material económico y ampliamente disponible en los quirófanos oftalmológicos.

Y no se trata simplemente de fabricar un dispositivo de bajo costo. El cirujano puede personalizar sus dimensiones según las características anatómicas y las necesidades de cada caso y utilizar los puntos de fijación necesarios para conseguir un adecuado soporte y centrado del saco capsular.

Esto puede ser particularmente relevante en países o centros con recursos limitados, donde el acceso inmediato a dispositivos especializados no siempre es posible. Disponer de una alternativa confeccionada en el propio quirófano, de muy bajo costo y a partir de materiales habitualmente disponibles podría ampliar las posibilidades de tratamiento de casos complejos de insuficiencia zonular.

Naturalmente, el bajo costo no debe ser el único criterio para adoptar una nueva técnica. Es necesario continuar evaluando su seguridad, reproducibilidad y resultados a largo plazo. Sin embargo, desarrollar soluciones simples y accesibles para problemas quirúrgicos complejos puede contribuir a reducir las diferencias en el acceso a determinadas tecnologías oftalmológicas.

- Esta herramienta marca un hito al ser la primera vez que un médico paraguayo obtiene estos galardones en los festivales de la ASCRS y el BRASCRS. ¿Qué significa este reconocimiento para el desarrollo y el prestigio de la oftalmología local?

Estos reconocimientos tienen para mí un significado muy especial, tanto en lo personal como en lo profesional. Es la primera vez que un oftalmólogo paraguayo recibe un premio en el Festival de Cine de la ASCRS y también en el Festival de Filmes de la BRASCRS, dos importantes encuentros internacionales de nuestra especialidad.

Más allá de la enorme satisfacción personal, considero que estos premios representan también un reconocimiento a la oftalmología paraguaya. Presentar una innovación desarrollada en nuestro país ante colegas de diferentes partes del mundo y que sea valorada por su originalidad y aporte quirúrgico demuestra que desde Paraguay también podemos generar ideas y contribuir al desarrollo de nuevas soluciones en salud visual.

Muchas veces la innovación surge precisamente de los problemas que encontramos en nuestra práctica cotidiana: enfrentarnos a una dificultad, preguntarnos si existe una manera diferente de resolverla y transformar esa idea en una solución que posteriormente pueda ser compartida con otros cirujanos.

Por eso siento que estos premios trascienden un logro individual. Ayudan a dar visibilidad internacional a la oftalmología paraguaya y constituyen un estímulo para nuestros colegas y, especialmente, para las nuevas generaciones de especialistas. Podemos aprender de los grandes centros internacionales, pero también investigar, innovar y generar conocimiento desde nuestra propia realidad.

- ¿Cuáles son los siguientes pasos para la implementación masiva de este dispositivo? 

Los reconocimientos internacionales han sido un estímulo muy importante, pero considero que representan solamente una primera etapa en el desarrollo del proyecto. El siguiente paso fundamental es avanzar en su validación científica.

Nuestro objetivo es ampliar la experiencia clínica, incorporar un mayor número de casos y realizar seguimientos más prolongados que nos permitan evaluar sistemáticamente la estabilidad del complejo saco capsular–lente intraocular, el comportamiento del dispositivo frente a la contracción capsular y las posibles complicaciones a mediano y largo plazo. Estos resultados deberán posteriormente ser comunicados mediante publicaciones científicas.

Otro aspecto importante será continuar trabajando en la estandarización de la técnica. Debemos establecer parámetros reproducibles que faciliten que otros cirujanos puedan aprender y aplicar la técnica de manera segura.

A más largo plazo podría estudiarse también el desarrollo de una versión estandarizada o eventualmente producida comercialmente. Sin embargo, considero importante conservar la filosofía original del dispositivo: ofrecer una solución sencilla, accesible y de bajo costo para un problema quirúrgico complejo.

Paralelamente, será interesante estudiar sus resultados en diferentes grados y etiologías de zonulopatía, analizar el comportamiento biomecánico del sistema formado por el anillo de tensión capsular y los ganchos de fijación y comparar nuestros resultados con otras alternativas actualmente utilizadas para la estabilización del saco capsular.

El objetivo final es que una idea surgida de una necesidad concreta en el quirófano pueda transformarse, mediante investigación y validación científica, en una técnica reproducible y útil para otros cirujanos y sus pacientes.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez