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Fragilidad
La fragilidad refleja un estado de mayor vulne-
rabilidad a un estrés fisiológico. En trasplante de
órganos abdominales los pacientes frágiles tienen
mayor riesgo de mortalidad en lista de espera y
de morbimortalidad post trasplante. Pocos estu-
dios abordan este tema en trasplante de pulmón
y los métodos de su evaluación difieren, pero en
general son pacientes que han bajado de peso en
forma involuntaria, presentan debilidad muscular
y tienen poca actividad física. Recientemente
se ha visto que la fragilidad es prevalente en
candidatos a trasplante pulmonar con un mayor
riesgo de ser excluidos de lista y de muerte pre
y post trasplante
9,10
. Este parámetro podría ser de
ayuda en definir mejor los candidatos a trasplante
pulmonar, pero son necesarios más estudios para
consensuar y validar de mejor manera la fragi-
lidad en el candidato a trasplante, y el impacto
de medidas de intervención pre trasplante en los
resultados del trasplante.
Tabaco
Las guías españolas y de la ISHLT consideran
como contraindicación absoluta la dependencia a
tóxicos como tabaco, alcohol marihuana, etc.
2,3
y
lo habitual es que los pacientes sólo sean enrola-
dos en lista para trasplante después de suspensión
del tabaco de al menos 6 meses.
Los efectos adversos del tabaco en el post
trasplante están bien documentados en trasplante
de hígado donde el tabaquismo incrementa la
mortalidad por todas las causas principalmente
de origen infeccioso y cardiovascular, mientras
que en receptores de riñón y corazón se asocian
a pérdida de injerto. No hay muchos datos en re-
ceptores de pulmón. Recientemente se encontró
una mayor prevalencia de eventos oncológicos
en pacientes fumadores post trasplante. Entre
estos, los cánceres de órgano sólido y en parti-
cular el cáncer de pulmón fue más frecuente en
fumadores post trasplante que en no fumadores
11
.
En una reciente encuesta anónima aleatoria a
158 pacientes trasplantados de pulmón del Hos-
pital Vall de Hebron un 7% de éstos admitieron
reasumir el tabaco post trasplante, mientras que
Vos y cols., encontraron que un 23% de pacientes
trasplantados con EPOC volvieron a fumar post
trasplante
12
. Por lo anterior, los centros de tras-
plante deberían procurar medidas de detección
de tabaquismo activo tanto en pacientes en lista
de espera como en el seguimiento post trasplante
con métodos como cotinina urinaria, niveles de
carboxihemoglobina en sangre o medición de
monóxido de carbono como método de pesquisa
que permita tomar medidas de control.
Infecciones
Una de las principales causas de muerte en el
post trasplante son las infecciones. Estas pueden
proceder del receptor como una reactivación de
alguna infección latente, infecciones de
novo
aso-
ciadas a la conexión del injerto al ambiente por la
vía aérea, proliferación de gérmenes presentes pre
trasplante o ser transmitidas del pulmón nativo en
caso de trasplante unipulmonar
13
. Por lo anterior,
una cuidadosa evaluación de la microbiología del
candidato a trasplante es mandatoria sobre todo
en pacientes con enfermedades supurativas como
la fibrosis quística.
La
Pseudomonas aeruginosa
frecuentemente
está presente en pacientes con FQ pre trasplante
y habitualmente son resistentes a antibióticos de
uso común. La colonización pre trasplante por
estos gérmenes y otras bacterias resistentes como
Stenotrophomonas maltophilia
y
Achromobacter
xylosoxidans
no parecen tener impacto significa-
tivo en sobrevida post trasplante y por lo tanto,
no deberían ser consideradas como contraindi-
cación
14
.
La colonización
por micobacterias no TBC
es
frecuente de encontrar sobre todo en pacientes
con FQ donde la infección/colonización ocurre
entre un 13-15%
14
siendo un factor de riesgo para
el desarrollo de infección post trasplante por lo
que, la gran mayoría de los programas intenta
terapia de erradicación antes del trasplante y no
lo considera una contraindicación absoluta. El
trasplante pulmonar en pacientes con infección
por
M. Abscessus complex
es controvertido; hay
estudios que muestran malos resultados post
trasplante y otros más recientes han visto que un
manejo antibiótico agresivo pre y post trasplante
pueden ser efectivos en minimizar el riesgo de
infección
15
y con buena sobrevida post trasplante.
La decisión de ingreso a lista deberá ser evaluada
caso a caso.
Publicaciones iniciales mostraron una mayor
mortalidad, con sobrevidas de 50-67% el primer
año post trasplante en pacientes con FQ infecta-
dos con
Burkholderia cepacia complex
versus
un
83-92% en no infectados. Posteriormente se ha
identificado que las cepas de mayor virulencia y
con mayor riesgo de muerte post trasplante son
las subespecies
B. cenocepacia
y
B. gladioli
. Lo
anterior, hace que gran parte de los programas a
nivel mundial consideren como contraindicación
absoluta la colonización por este germen
14
.
La colonización por
Aspergillus
pre trasplante
es frecuente en pacientes con FQ y no es consi-
deradada una contraindicación para trasplante. Su
aislamiento y colonización en el post trasplante
incrementa el riesgo de aspergilosis invasiva y
Consideraciones en la derivación y selección de candidatos a trasplante pulmonar
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 37-46