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infecciones respiratorias intercurrentes o aumento
de la demanda ventilatoria
7,8
. Los pacientes con
parálisis diafragmática bilateral suelen consultar
por disnea de esfuerzos progresiva que en los
casos más graves puede ser de reposo, la cual
se agrava al agacharse o en decúbito supino, no
pueden permanecer acostados, refieren ortopnea
y aumento de la disnea al bañarse en piscina o el
mar. La ortopnea obligada y la respiración para-
dójica o alternante aparecen cuando la fuerza del
diafragma disminuye a 25% del valor normal
10
.
En posición sentada, los músculos abdominales
pueden ser reclutados durante la espiración, lo
cual eleva el diafragma y facilita su descenso
por efecto de la gravedad durante la inspiración.
La falla ventilatoria debido a la debilidad de los
músculos respiratorios se desarrolla gradualmente
y la hipoventilación suele aparecer primero du-
rante el sueño
11
. Los casos más avanzados evo-
lucionan con insuficiencia respiratoria global, hi-
pertensión pulmonar y corazón pulmonar crónico.
Estudios de imágenes
La evaluación radiológica de la función del
diafragma tradicionalmente se ha realizado con
la radiografía y fluoroscopia de tórax en posición
erecta
1
. En la parálisis diafragmática unilateral
es posible observar la elevación del hemidiafrag-
ma y en la parálisis bilateral se puede objetivar
reducción del volumen pulmonar y elevación
de ambos domos del diafragma
12
. La parálisis
diafragmática también podría ser detectada en la
fluoroscopia con el paciente en posición supina
realizando maniobras de olfateo breves y agudas
1
.
En condiciones normales, el hemidiafragma iz-
quierdo se mueve más que el derecho, con excur-
sión craniocaudal de 6 y 3 cm respectivamente.
Los movimientos paradójicos aparecen cuando
la presión ejercida por el abdomen supera la
fuerza del diafragma, por lo cual el movimiento
se invierte durante la inspiración y las maniobras
de olfateo. Esto puede ocurrir en la parálisis dia-
fragmática debido a lesión o compromiso tumoral
de los nervios frénicos. El ultrasonido en tiempo
real durante la respiración espontánea permite
diferenciar la parálisis diafragmática de una masa
abdominal
13,14
. Este examen sería de utilidad en la
evaluación de la parálisis diafragmática, ruptura
diafragmática, anomalías de la caja torácica y
defectos abdominales en el recién nacido.
Evaluación funcional respiratoria
La debilidad de los músculos inspiratorios
y espiratorios de magnitud moderada y severa
reduce la capacidad vital (CV), por lo tanto, la
capacidad vital normal permite descartar disfun-
ción significativa de los músculos respiratorios
15
.
La medición de la capacidad vital es dependiente
del esfuerzo y la cooperación del paciente, está
disminuida en múltiples afecciones cardiovascu-
lares, metabólicas y sistémicas. Por lo tanto, la
medición de la CV es poco sensible y específica
para la pesquisa de disfunción de los músculos
respiratorios
1,26
. En pacientes con parálisis dia-
fragmática, la reducción de la capacidad vital
aumenta en decúbito, especialmente en pacientes
con ortopnea y respiración paradójica
10
.
El compromiso funcional de los músculos
inspiratorios se acompaña de reducción de la
capacidad pulmonar total (CPT) y capacidad
residual funcional (CRF), conservándose el vo-
lumen residual
1,10
. La resistencia de la vía aérea
es normal. La capacidad de difusión (DL
CO
) está
disminuida pero es normal cuando se ajusta al
volumen (DL
CO
/VA)
1
.
La parálisis diafragmática bilateral aislada rara
vez ocasiona insuficiencia ventilatoria
16
. Inicial-
mente, la hipoxemia e hipercapnia se desarrollan
durante el sueño, lo cual puede ser detectado
mediante una oximetría nocturna, poligrafía res-
piratoria o polisomnografía. En algunos pacien-
tes con disfunción diafragmática severa puede
haber desaturación arterial durante el sueño, lo
cual puede ser agravado por el colapso de la vía
aérea superior durante el sueño, especialmente
en pacientes con enfermedades neuromusculares
crónicas
11
. Desde el punto de vista clínico, es im-
portante destacar que la presencia de hipercapnia
diurna traduce debilidad muscular severa (inferior
al 30% del teórico) con un pobre pronóstico fun-
cional y vital
17
.
Evaluación de la fuerza de los músculos
respiratorios
La medición de la presión inspiratoria máxima
(PIMax) y presión espiratoria máxima (PEMax)
en la boca permite estimar la fuerza global de
los músculos respiratorios
18-20
. Es un examen
no invasivo, reproducible, de costo razonable,
tiene valores de referencia normales en niños y
adultos, depende de la edad, género, posición,
volumen pulmonar y características de la pieza
bucal
18-21
. Valores elevados de PIMax (80 cm
H
2
O) y PEMax (90 cm H
2
O) permiten excluir una
disfunción significativa de los músculos respira-
torios
18-20
. La PIMax es medida desde volumen
residual y la PEMax es medida desde capacidad
pulmonar total, en posición sentada con una pieza
bucal estándar y pinza nasal. Se consigna el valor
más elevado que se sostiene por un segundo. Los
equipos portátiles permiten evaluar la fuerza de
los músculos respiratorios al lado de la cama del
Evaluación de los músculos respiratorios en la parálisis diafragmática bilateral
Rev Chil Enf Respir 2014; 30: 166-171