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a rifampicina). En Chile, la TB-MDR está pre-
sente en el 0,9% de los casos de TBC. Durante
el año 2016 se registraron 16 TB-MDR (0,95%
de los casos nuevos y 4,7% de los antes tratados)
además de 7 enfermos mono-resistentes a R.
Actualmente la mitad de las TB-MDR en nuestro
país se presentan en extranjeros. En la Tabla 1 se
muestra la casuística entre los años 2000 a 2016.
Resultados de la terapia de TB-MDR
En general la curación de la TB-MDR con
los tratamientos actuales no es mayor al 60% a
nivel mundial. En Chile, la cohorte de pacientes
evaluados entre 2011 y 2014 muestra un éxito
terapéutico muy inferior (menos de 30% de cu-
ración) debido a que una alta proporción de ellos
abandona la terapia (14-33%) o fallece (17-29%).
Diagnóstico de TB-MDR
En Chile, las PSD (pruebas de susceptibilidad
a drogas antituberculosas) son realizadas en el
Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) desde el
cultivo primario en todos los casos con bacterio-
logía positiva. Para el diagnóstico de resistencia
a isoniazida (H) y rifampicina (R) se utiliza LPA
(
Line Probe Assay
) y si se detectan mutaciones
o no es concluyente el resultado por los méto-
dos moleculares, se les realiza estudio con PSD
fenotípicas en medio líquido mediante MGIT,
con testeo de resistencia a concentraciones altas
de H en caso de resistencia a este fármaco y a
todos los fármacos de 1
a
y 2
a
línea si se detecta
resistencia a R.
Las PSD tienen un valor predictivo positivo
dependiente de la prevalencia de resistencia a la
TBC en el área geográfica estudiada. Mientras
más prevalente la resistencia global, mayor es
el valor predictivo positivo de las PSD. La sen-
sibilidad de las pruebas utilizadas en Chile para
detectar resistencia a H y a R es alta, pero como
la proporción de TB-MDR en la población gene-
ral es menor al 1% el valor predictivo positivo de
un resultado resistente es bajo y existe una mayor
probabilidad de que sean falsos positivos o sea
falsos resistentes.
Por este motivo hay que ser muy críticos al
momento de interpretar los resultados de estas
pruebas, lo que debe considerar además la his-
toria de fármacos recibidos por el paciente y su
historia clínica detallada.
Protocolo de diagnóstico de TBC resistente a
fármacos:
Para una adecuada interpretación de la resis-
tencia a los fármacos es útil evaluar los siguientes
indicadores:
1. Historia detallada del uso previo de drogas
antituberculosas. Especialmente determinar si
existió algún período mayor de 3-4 semanas
de monoterapia directa o encubierta, detallar
la temporalidad y dosis de los fármacos utili-
zados y reconocer los fracasos bacteriológicos.
2. Pruebas de sensibilidad fenotípicas clásicas,
cuyos resultados son generalmente muy tar-
díos y no guardan adecuada correlación
in vivo
e
in vitro
excepto para H y R. Habitualmente
más de la mitad de los resistentes a R son tam-
bién resistentes a pirazinamida (Z), mientras
que los resistentes a H suelen ser sensibles a
etambutol (E) y Z, pero hasta un 20% de ellos
son resistentes a etionamida (Et) (por muta-
ción del gen
Inh A
) y más de 50% también son
resistentes a estreptomicina (S). Para los fár-
macos de segunda línea la concordancia es alta
solamente para aminoglucósidos (inyectables)
y fluoroquinolonas (Fq), siendo poco creíbles
para Et, ácido para-aminosalicílico (PAS) y
cicloserina (Cs).
3. Tests de susceptibilidad por análisis molecular,
que detectan mutaciones en los genes asocia-
dos a resistencia. Por ejemplo, el GenXpert
puede detectar mutaciones del gen
rpoB
pre-
sente en más del 95-98% de los casos resisten-
tes a R. Habitualmente esta mutación se asocia
además a resistencia a H en más del 90% de
los casos y, por lo tanto, estos pacientes se
pueden considerar y se tratan como MDR,
como ya señalamos. Sin embargo, GenXpert
no detecta mutaciones de genes asociados a
resistencia a H (
katG, inhA
) en casos sensibles
a R.
La resistencia a H puede detectarse en la
actualidad mediante LPA que es un PCR con
una hibridación reversa que en nuestro país es
Tabla 1. Número de casos de Tuberculosis MultiDrogoResistente en Chile (años 2000 a 2016)
Año
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
n de casos
7
27
12
14
12
6
10
12
6
Año
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
n de casos
17
12
9
18
19
15
15
16
Manejo clínico y programático de la tuberculosis con resistenciaa fármacos
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 122-128