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Manejo clínico y programático de la tuberculosis con resistenciaa fármacos
nuevo tratamiento acortado de TB-MDR de 9
meses de duración en Chile y empezar a utilizar
los nuevos fármacos LZD, BDQ y DLM para el
tratamiento estandarizado o individualizado en
los casos de TB pre-XDR (resistente a R-H y a
Mx o algún inyectable como Km y de TB- XDR
(resistente a R-H y a Mx e inyectables como Km
o Am).
Tratamiento de la TBC según resistencia a
fármacos
Se enumeran las alternativas de tratamiento
según los fármacos útiles en los siguientes casos:
1.
Sensibles a todos los fármacos
: el esquema
indicado sería 2HRZE/4HR (o 2HREZ/4H3R3)
con éxitos teóricamente superiores a 95%, con
efectos adversos significativos menores al 5% y
costo inferior a 10 dólares (USA). La OMS está
recomendando en la actualidad el uso diario de
este esquema pues no existe seguridad de que
en todos los países el tratamiento directamente
observado se cumpla. En países como Chile se
puede seguir utilizando trisemanal en la segunda
fase debido al cumplimiento de la terapia comple-
tamente supervisada.
Uno de los problemas que se han evidencia-
do con este esquema es que algunos pacientes
pueden presentar niveles sub-terapéuticos de R
por disminución en la absorción del fármaco y
requieren mayores dosis de R (900 mg). Otro
problema es la persistencia de la baciloscopía po-
sitiva al final del 2° mes de terapia, no pudiendo
discriminarse si hay resistencia a H, lo que obliga
a mantener la fase diaria (con el fin de evitar la
mono-terapia con R que pudiera ocurrir en la fase
trisemanal en resistentes a H). Esta prolongación
será hasta negativizar la baciloscopía o hasta que
se demuestre sensibilidad a H y R.
2.
Resistentes sólo a H
: En la última guía de
la OMS de tratamiento de la TB con resistencia a
H se aconseja un esquema de 6 meses con RZE
y levofloxacino, aunque existe el riesgo de que si
el resultado de la resistencia inicial a H se conoce
después de 1-2 meses de tratamiento, se suspen-
da H y se añada entonces Fq, lo que supondría
añadir una sola droga a un esquema que puede
no estar funcionando bien por esa resistencia a
H. Por eso, cuando el resultado de la resistencia
inicial a H se conoce después de 1-2 meses de
tratamiento, es mejor seguir con HRZE hasta
completar 6-9 meses de tratamiento, mantenendo
H en el esquema para facilitar el administrar los
fármacos en dosis fijas combinadas y porque en
muchos casos de resistencia de bajo nivel de H
esta droga puede seguir funcionando.
3.
Resistentes sólo a R
: se deben considerar
como TB-MDR, ya que más del 95% de estos
casos son resistentes a H aunque no por los genes
más comunes (aquí incluso las PSD fenotípicas
no tienen un 100% de confiabilidad). No se debe
sustituir la R por Fq ya que esto puede amplificar
el desarrollo de resistencias en casos TB-MDR.
La excepción de sustituir la R por otro fármaco
sólo se reserva para casos sensibles que tienen
efectos adversos a R.
4.
Casos TB-MDR
: se prefieren los regímenes
acortados (Bangladesh, Camerún). El esquema
recomendado por la OMS tiene una fase inicial
de 4-6 meses diarios con Km, Mx a altas dosis,
Et, Cfz, Z, E, H a altas dosis, seguido de una
fase de continuación diaria de 5 meses con Mx
a altas dosis, Cfz, Z y E. La primera fase se
extiende hasta obtener baciloscopías negativas
en el caso de que estas sean positivas al final
del cuarto mes. Si a los 6 meses de tratamiento
la baciloscopía persiste positiva se considera un
fracaso. Estos esquemas excluyen a los pacientes
que usaron previamente fármacos de 2ª línea por
más de 1 mes o que tienen demostrado por PSD
resistencia a Fq e inyectables de 2ª línea; también
se excluyen las embarazadas y los casos de TBC
extra-pulmonar, pero puede ser utilizado en niños
y personas VIH+.
5.
Casos PreXDR y XDR
: son pacientes con
TB-MDR que tienen resistencia ampliada a fár-
macos de segunda línea. En ellos el tratamiento
se prolonga a más de 18 meses diariamente con
toda clase de medicamentos, incluyendo en al-
gunos casos el agregado de Am los primeros 4
meses.
6. Hasta un 10% de los contactos de pacientes
con TB-MDR puede desarrollar una TBC, de las
cuales el 62-84% resulta ser MDR, por lo que
todo caso de TBC surgido en los contactos de
estos enfermos debe ser considerado y tratado
como TB- MDR.
Manejo operacional de TB-MDR
El manejo de estos pacientes debe hacerse por
personal de salud capacitado, cumpliendo con:
a) Gestión y coordinación estrechas con ISP,
PROCET del MINSAL y CENABAST
(Central Nacional de Abastecimientos). Los
Equipos técnicos de tuberculosis (ETT) de los
Servicios de Salud deben capacitar y reunirse
trimestralmente con los ETT de la Atención
Primaria que es donde se recibe el tratamiento.
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 122-128