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Neumol Pediatr 2018; 13 (4): 149 - 163
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Terapia inhalatoria en pacientes que reciben ventilación mecánica
TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA
La utilización de la Ventilación No Invasiva (VNI) ha
experimentado un sostenido crecimiento en todo el mundo en los
últimos 20 años. Este soporte respiratorio, que se empleó en sus
inicios casi exclusivamente en el ambiente hospitalario, luego
se mudó también al hogar de los pacientes, con el desarrollo
de programas de asistencia ventilatoria domiciliaria, con fondos
tanto públicos como privados, a lo largo del mundo. Cada vez
es posible proveer ventilación no invasiva a pacientes más
pequeños, en la medida que progresa el desarrollo de interfases
más adecuadas y de equipos más precisos.
Con frecuencia, los pacientes que reciben VNI en el
hospital requieren la administración de aerosoles. El clínico debe
decidir entonces administrar el aerosol al circuito de ventilación,
o bien retirar al paciente de la asistencia ventilatoria para
administrar la terapia indicada.
Cuando se utilizan ventiladores convencionales, con
circuitos de 2 ramas, las recomendaciones son las mismas que
para ventilación invasiva. Con ventiladores de una rama (ej.
BiPAP) se debe decidir utilizar un nebulizador o un IDMP.
A todos los factores que influyen sobre la entrega y
depósito de un aerosol al paciente ventilado, que se señalan en
la tabla 5, se deben considerar además el rol de filtro que ejerce
la VA superior sobre las partículas con un DAMM > 10 um.
El edema de la mucosa nasal, la obstrucción mecánica por la
presencia de sonda nasogástrica y/o la presencia de secreciones
nasales, disminuyen el diámetro de la VA y aumentan la
resistencia al flujo. Por otra parte, el tipo de interfase utilizada
(nasal, oronasal, pieza bucal, facial, casco) va a influir en la
eficiencia de la entrega del aerosol (69). Las interfases con
mayor espacio muerto tales como facial y casco (con mayor
posibilidad de dilución e impactación), no son las preferidas
en terapia inhalatoria, donde parecen ser más adecuadas las
interfases que entregan el aerosol por vía nasal y/o oral.
Actualmente no se considera que la VNI sea un obstáculo
para administrar un aerosol a la VA, siempre que la técnica empleada
sea la correcta para la situación clínica en particular (40,70-72).
Así también, debe considerarse que muchas de
estas recomendaciones provienen de estudios experimentales
(73) o realizados en adultos. Las Tablas 11 y 12 expresan las
recomendaciones para administrar un aerosol utilizando un IDMp
o un nebulizador jet al paciente con VNI. Estas deben adaptarse
a la situación clínica del paciente considerando su patología, la
disponibilidad de equipos y la experiencia del equipo tratante.
Una revisión reciente sobre terapia inhalatoria en VNI,
resumió de estudios en humanos que se puede administrar
aerosoles en forma eficiente durante VNI. Además, en asma
aguda, parece haber un efecto aditivo de las propiedades
broncodilatadoras mecánicas de la misma VNI más el efecto
del medicamento, como también parece haber relación dosis/
respuesta entre la presión aplicada durante la VNI y la respuesta
broncodilatadora (70).
La misma revisión anterior resumió, de estudios
experimentales, que los tres tipos de nebulizadores se
demuestran efectivos para entregar aerosoles en VNI y que
la mejor posición para el generador de aerosol está entre el
puerto de fuga y la interfase; posicionar el nebulizador cerca del
ventilador disminuye la entrega. Además, el IDMp puede ser más
eficiente, cuando el puerto de fuga está en la mascarilla. El uso
de un IPAP alto favorece la entrega, mientras que el uso de un
EPAP alto la disminuye. Así también, nos informa que no se ha
estudiado el efecto de la humedad y de la entrega sincronizada
en la eficiencia de la terapia inhalatoria en VNI.
Tabla 10.
Indicaciones de terapia broncodilatadora en pacientes que reciben
ventilación mecánica (12,44).
Tabla 11.
Técnica para administrar un medicamento mediante un inhalador
de dosis medida presurizado (IDMp) en el paciente con asistencia ventilatoria
no invasiva: circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP (70, 73).
Figura 8.
Interfase facial Performax M (Philipps Respironics, Estados
Unidos) con puerto de fuga en el codo.
Se observa un adaptador para IDMp. En
esta configuración, el inhalador emite su
nube hacia el circuito, utilizándolo como
espaciador.
PEEP:
Positive End Espiratory Pressure
BiPAP:
Bilevel Positive Airway Pressure.
EPAP:
Expiratory Positive Airway Pressure.
IPAP:
Inspiratory Positive Airway Pressure.