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Neumol Pediatr 2018; 13 (4): 149 - 163
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Terapia inhalatoria en pacientes que reciben ventilación mecánica
Volumen Residual
Varía de 0.1 ml a 2 ml, según el tipo de nebulizador
empleado. Los NJ tienen un VR más alto y no funcionan bien con
un volumen de llenado menor a 2 ml. Los NM tienen un VR menor
que los otros dos tipos de nebulizadores.
Posición en el circuito
Con un NJ, al ubicarlo más allá del tubo endotraqueal,
se mejora la entrega pues el circuito actúa como espaciador y
permite la acumulación de aerosol entre ciclos respiratorios. El
flujo continuo de gas del NJ carga la rama inspiratoria entre los
ciclos respiratorios, aumentando la entrega del aerosol en cada
inspiración (61).
Flujo continuo
Se recomienda disminuir a < 2 l/min o simplemente
apagar el flujo continuo al utilizar un NJ, dado el flujo extra al
circuito que implica su funcionamiento. Modelos experimentales
pediátricos y adultos, indican que un aumento en el flujo continuo
(2 a 5 l/min) puede disminuir la entrega de aerosol en diferentes
configuraciones al utilizar tanto NJ como NM (50).
Modo de nebulización
Por lo general los nebulizadores son operados de
modo continuo con flujo externo (50 psi desde cilindro o red).
Por otra parte, los nebulizadores pueden ser operados desde
el ventilador, con un funcionamiento intermitente sincronizado,
lo que le permite al ventilador mantener constante el volumen
corriente y el volumen minuto, compensando por el flujo
adicional. Esta estrategia minimiza las pérdidas durante la
exhalación y puede optimizar la entrega. Sin embargo, si el
ventilador provee una presión de distensión (“
driving pressure
”)
baja, esto perjudica el desempeño del nebulizador, con baja de la
eficiencia y menor entrega de partículas en la fracción respirable
(40). La Tabla 1 muestra el tiempo de inicio de la nube, 80 ms
para NJ, 160 ms para NUS, 4 ms para NM y 20 ms para IDMp.
Este retraso en la generación del aerosol (sobre todo NJ y NUS)
puede perjudicar la entrega sincronizada. Los ventiladores
modernos con nebulizadores integrados toman en cuenta estos
factores para optimizar la entrega, en especial el NM destaca por
generar su nube con un muy breve retraso.
Flujo del gas
Cada modelo de NJ fue diseñado para desempeñarse
mejor a cierto flujo, de 2-10 l/min, señalado en su catálogo.
El flujo más común es 6-8 l/min y operar un nebulizador a un
flujo menor que el indicado genera partículas de mayor tamaño,
reduciendo la entrega y prolongando el tiempo necesario para
administrar la terapia. Los NUS y los NM vibratoria son operados
por electricidad y no se ven influenciados por el flujo del gas
para generar su aerosol.
La Tabla 5 considera los factores que favorecen o
disminuyen la entrega de aerosol en lactantes ventilados. La
Tabla 6 señala las recomendaciones para administrar un aerosol
generado con IDMp al paciente portador de traqueostomía.
Las recomendaciones para entregar aerosoles en VM invasiva,
generados con IDMp y con un NJ están señaladas en las Tablas
7 y 8, respectivamente, debiendo adaptarse a la situación clínica
del paciente, al tipo de ventilador, a la disponibilidad de equipos
y a la experiencia de los tratantes.
La tabla 9 señala los medicamentos inhalados que se
han administrado a pacientes en VM, siendo los broncodilatadores
los más utilizados (90%). La Tabla 10 menciona las indicaciones
de terapia broncodilatadora en pacientes que reciben VM.
Tabla 5.
Factores que influyen sobre la Dosis Inhalada (DI) en lactantes que reciben ventilación mecánica (54).
DI:
dosis inhalada;
CPAP:
Continuos Positive Airway Pressure;
VMI:
ventilacion mandatoria intermitente;
DAMM:
diámetro aerodinámico medio de la masa;
VE:
ventilación
espontánea;
VC:
volumen corriente;
VR:
volumen residual;
VM:
ventilador mecánico;
FR:
frecuencia respiratoria;
IDMp:
inhalador de dosis medida presurizado;
AV:
aerocámara
valvulada;
OB:
obstrucción bronquial;
T°:
temperatura;
PEEP:
Positive End Espiratory Pressure;
TI:
tiempo inspiratorio;
TET:
tubo endotraqueal;
PIF:
peak inspiratory flow.