28 / 56
Neumol Pediatr 2018; 13 (4): 149 - 163
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
157
Terapia inhalatoria en pacientes que reciben ventilación mecánica
Los factores que influyen sobre la entrega y depósito
de un aerosol en pacientes en VM invasiva se indican en la Tabla
4. Se discuten algunos de ellos, al utilizar IDMp o nebulizadores,
cuando se desea entregar un aerosol a la VA baja de un paciente
ventilado.
Inhaladores de dosis medida presurizados
Momento de la activación
Resulta fundamental la adecuada coordinación entre
el inicio del ciclo respiratorio y la activación del inhalador.
Un retraso de un segundo disminuye la entrega (40). No se
recomienda “rellenar” el circuito con varias activaciones, de
modo descoordinado con el ciclo respiratorio.
Agitar y “priming”
Se recomienda agitar y realizar
“priming”
o cebado
siempre que el IDMp está nuevo o lleva algunos días sin uso,
plazo que se ha extendido con los propulsados por HFA (varios
días). Sin embargo, se recomienda en cuidados intensivos
realizar
“priming”
si el inhalador estuvo más de 24 h sin uso
y siempre agitar al inicio de una serie de pulsaciones. Se
recomienda esperar al menos 15 segundos entre una pulsación
y la siguiente, pudiendo administrar hasta 8 pulsaciones sin
volver a agitar (42).
Diseño del adaptador plástico
Existen diferentes diseños para interponer en el
circuito. Se estima que las aerocámaras valvuladas mejoran
la entrega del aerosol más que los adaptadores y dentro de
estos últimos los bidireccionales superan a los unidireccionales
(Figuras 3-5).
Sitio de inserción en el circuito
Insertar el IDMp en el puerto del codo que va al tubo
endotraqueal resulta inadecuado, por el escaso espacio para la
formación de la nube. Posicionar una aerocámara valvulada, a 15
cm de la Y del paciente, mejora la entrega (44). Con adaptadores
unidireccionales, es posible utilizar una porción de la tubería
como espaciador, aun considerando que ocurre depósito del
aerosol en sus paredes.
Termo humidificación
La humedad en los circuitos termo calefaccionados
que se utilizan en VM aumenta el volumen y la masa de las
partículas higroscópicas de un aerosol, con mayor depósito por
impactación en las paredes de los circuitos. Algunos estudios
experimentales indican que con circuitos secos la perdida se
reduce a la mitad, pero esta modalidad no se puede recomendar,
dado el daño a la mucosa respiratoria que produce ventilar con
gas frío y seco (40,41,61). Actualmente, se recomienda no apagar
el humidificador del ventilador para administrar un aerosol. Sin
embargo, permanece como un área a seguir investigando (62).
Densidad del gas inhalado
Estudios experimentales indican que la densidad del
gas está inversamente relacionada al depósito pulmonar, es decir
un gas menos denso puede conducir mejor el aerosol a la VA
más distal, mejorando el depósito, ya que los flujos inspiratorios
altos se asocian a turbulencias. Se utiliza mezcla de oxígeno y
Helio (mezcla 80/20 ó 70/30) para generar un gas menos denso
(Heliox) y así poder ventilar de modo más eficiente en casos de
obstrucción grave al flujo aéreo (63). Dado su menor viscosidad,
este gas menos denso puede transformar flujos turbulentos en
laminares, mejorando la ventilación (12,40).
Si se utiliza Heliox, no se recomienda que este gas
propulse al nebulizador, ya que por su menor densidad se deberían
requerir flujos 2-3 veces mayores para generar el aerosol con
un NJ, lo que resulta poco práctico, además de representar
un aumento de flujo enorme agregado al funcionamiento del
ventilador. Por este motivo, se recomienda usar Heliox en el
circuito, mientras que el nebulizador sea utilizado con 6-8 L/min
de oxígeno (42). El Heliox puede afectar el normal desempeño de
algunos ventiladores, se recomienda probar su funcionamiento
con este gas antes de utilizar el equipo con un paciente.
Nebulizadores
Tipo de nebulizador
Existe amplia variación en la entrega de aerosol según
el tipo de nebulizador empleado. Los NJ se demuestran menos
eficientes en la entrega que los NUS y los NM.
Tabla 4.
Factores que influyen sobre la entrega y depósito de un aerosol
en pacientes en ventilación mecánica invasiva (13,39,60).
IDMp:
inhalador de dosis medida presurizado; PEEP: Positive End Espiratory Pressure.