753 / 864
752
Manejo y tratamiento
Priorizar la compensación, terapia y toma de exámenes. Considerar medidas epidemioló-
gicas cuando corresponda: Técnicas de aislamiento, notificación, erradicación a contactos. Las
metas básicas deben incluir la normalización de la frecuencia cardíaca, el llene capilar, llevar la
diuresis al menos a 1 ml/k/hora, y normalizar en lo posible el estado mental del paciente, y la
meta de laboratorio inicial es disminuir el nivel de lactato sanguíneo y mejorar el déficit de base.
Los 3 pilares fundamentales son la terapia de resucitación, de soporte de órganos y de curación
específicas:
Medidas generales
Instaurar de acuerdo a gravedad del paciente.
Posición.
Monitorización:
- Monitor cardíaco (arritmias, alteraciones kalemia, signos de isquemia miocárdica).
- Presión arterial (ideal invasiva por línea arterial).
- Presión venosa central (mantener sobre 8 mmHg).
- Diuresis (refleja perfusión renal-tisular, medir densidad urinaria).
- Saturometría de pulso (oximetría).
- Sonda nasogástrica.
- Monitorización pH gástrico intramucosa (< 7,3: hipoperfusión esplácnica).
- Saturación oxígeno a nivel venoso central (vena cava superior, > 65-70%).
Medidas específicas
Los mejores resultados en manejo del
shock
se consiguen a través de aporte de volumen
adecuado, fármacos vasoactivos y transfusión de glóbulos rojos para así reestablecer el balance
entre la demanda y entrega de oxígeno.
En sepsis severa, considerar apoyo precoz de ventilación mecánica, sedoanalgesia o bloqueo
neuromuscular según protocolo local.
Restablecer estabilidad hemodinámica con adecuado acceso venoso. Existe limitación de un
agresivo volumen de expansión, que puede aumentar la presión capilar pulmonar y el agua pul-
monar, con la consiguiente hipoxemia.
Cristaloides
- 1/3 a 1/10 del volumen expande el intravascular sin ejercer presión oncótica y la mayor parte
pasa al intersticio.
- 20 a 40 ml/kg de S. fisiológica en 15 a 20 min y continuar con iguales aportes hasta alcanzar
PAM normal y PVC 8-10 mm. Máximo 60 ml/kg. Existen reportes de aumento de mortalidad
cuando se administra o requiere más de este volumen en primera hora de resucitación. Luego
volúmenes y soluciones según requerimientos y pérdidas (balance hídrico estricto). No usar
soluciones hipotónicas, ni glucosadas en etapa de reposición rápida. Agregar K+, una vez se
objetive diuresis.
Glóbulos rojos/hemoderivados
- Transfusión de GR 10 ml/kg, el nivel óptimo de hemoglobina en sepsis debe ser mayor de
10 g/dl para asegurar mejor entrega de oxígeno tisular.
- Plasma fresco congelado 10-20 ml/kg, no recomendado en reposición rápida. Considerar en
presencia de coagulación intravascular diseminada (CIVD) como aporte de factores de coagu-
lación.
- Albúmina humana 20%: 0,5 a 1 g/kg a pasar en 60 min en fase de reposición o en mayor
tiempo en fase de mantención (albuminemia < 2 g/dl).
- Otros coloides: Dextran, Haemacel, Hatastarch, 10 a 20 ml/kg. No sobrepasar mitad de la
volemia por alteración de la coagulación, no usar en alteraciones de hemostasia previas. Con-
siderar además reacciones de tipo alérgicas o anafilácticas.