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HIPERTENSIÓN / 2015 / VOL. 20
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Sarwar y col. señalan que “datos desde los resultados demuestran que la diabetes se asocia
con aumento del riesgo para enfermedad coronaria de 2,00 (95% intervalo de confianza 1.83
a 2.19) y 2.27 (1.95 a 2,65) para ACV isquémico”
(19)
. El modelo NICE supone una duplicación
del riesgo CV con diabetes en el caso base, pero en todos los niveles de riesgo de la diabetes,
los BCC siguen siendo la opción costo-efectiva más rentable, incluso si el riesgo relativo de
eventos CV con diabetes se asumiera que fuera 1 (es decir, ningún aumento en el riesgo de
eventos)
(1)
.
Elección del diurético
Otra cuestión en el ámbito de aplicación de la guía, esta relacionada con la elección del
diurético. El Reino Unido es único en el mundo en cuanto al casi uso exclusivo de dosis bajas
de bendroflumetiazida, (generalmente 2.5 mg una vez al día) para el tratamiento de la HTA. La
revisión no encontró pruebas, no hay datos de evaluación y de eficacia de este tratamiento
en la prevención eventos CV
(1,2)
. Por consiguiente, era difícil continuar recomendándolo.
Estudios contemporáneos tenían otros diuréticos tiazídicos mas usados (clortalidona e
indapamida). La evidencia de estos fármacos fue sustancial, incluyendo varios grandes estudio
clínicos randomizados de prevención primaria como SHEP, ALLHAT y HYVET. Ambos fármacos,
también están disponibles como formulaciones genéricas de bajo costeo y la decisión, en
base a las mejores pruebas disponibles, era que estos deben ser los diuréticos preferidos
(1,2)
.
Beta bloqueadores
En el meta-análisis actualizado de esta guía, como en anteriores publicados, los Beta
bloqueadores fueron los de menor costo, y notablemente menos efectivos que la primera línea
recomendada de medicamentos
(2)
. Law y col. también encontraron que eran significativamente
peores en la prevención del accidente cerebrovascular que otras drogas (riesgo relativo 1,18;
IC :1,03 a 1,36).
Cuarta línea de tratamiento
La evidencia de la cuarta línea de opciones de tratamiento de la HTA actualmente es subóptima.
Sin embargo, las personas que se tratan por HTA resistente son un grupo de alto riesgo y hay
pruebas, aunque principalmente de seis estudios observacionales, que sugieren que dosis
bajas de espironolactona pueden ser muy eficaces para reducir aún más la PA
(10)
.
Esta estrategia, por lo demás, es práctica común por parte de especialistas de clínicas de
HTA. En consecuencia, la directriz 2011 indica una "orden" hacia el uso de dosis bajas de
espironolactona, y expuso claramente las recomendaciones de investigación a seguir, dado
que se necesita evidencia definitiva al respecto. Los estudios PATHWAY, entonces en curso,
que ha sido publicado recientemente, demuestra de una manera estadísticamente significativa,
que espironolactona es mucho mejor que doxazosina y bisoprolol como fármaco de 4
a
línea
en el tratamiento de la HTA resistente
(20)
.