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ANALES
OFTALMOLÓGICOS
Tomo VII • Vol. III • N˚1-2-3 · 2017 • Santiago - Chile
B. Obstrucción de rama arterial
Es una lesión que aparece como un blanqueamiento
retinal superficial, en una zona localizada, en
relación a un área irrigada por el vaso obstruido.
Corresponden al 38%de las obstrucciones arteriales
y en un 90% de los casos aproximadamente,
involucra los vasos temporales. Tiene pronóstico
visual variado, generalmente bueno, pero depende
del vaso afectado y de que zona este haya irrigado
previamente. La neovascularizacion puede ocurrir
y normalmente es retinal, la rubeosis es rara. Si
se observa con mayor frecuencia, la formación de
colaterales arteria-arteria, los cuales se pueden
confundir con neovascularización, ayudando a su
diagnóstico diferencial la angiografía.
C. Obstrucción de arteria cilio-retinal
La arteria cilio-retinal, proveniente de la circulación
coroidea, específicamente de las arterias ciliares
posteriores cortas, aparece a temporal de disco
óptico. Se puede ver clínicamente en 20% de los
pacientes y angiográficamente se aprecia hasta en
un 37% de los pacientes (se observa su llene antes
que el resto de la circulación retinal, junto al llene
coroideo). Corresponden a un 5%de las obstrucciones
retinales arteriales y se describen tres variantes
clínicas: Aislada, asociada a obstrucción de vena
central de retina (OVCR) y asociada a neuropatía
óptica isquémica anterior.
El pronóstico visual es bueno, pero depende de la
variante que esté afectando al paciente:
• Aislada: 90% de los casos presentan agudeza
visual mejor a 0,5 a los 6 meses de seguimiento.
• Junto con OVCR: 70% de los casos presentan
visiónmejor a 0,5. En estos casos la fisiopatología se
encuentraenduda, aunque lahipótesismás importante
apunta a que se produce un cambio de presión en la
obstrucción venosa, la cual supera la presión de llene
de la arteria cilio-retinal (menor que la de la arteria
central, ya que proviene de la circulación coroidea,
con mucho menos presión de llene), provocando la
dificultad de llene y la consecuente isquemia.
• Junto con Neuropatía Óptica Isquémica Anterior:
estos casos son los de peor pronóstico (agudeza
visual desde 0,05 a NPL), dado principalmente por
el compromiso del nervio óptico.
D. Obstrucción de arteria central de retina
Se describe una incidencia variable de 1 en 10.000
personas a 1 en 100.000, dependiendo de la serie,
con una edad promedio de presentación de 60 años,
siendo más frecuente en hombres.
Estos pacientes se presentan con una pérdida visual
aguda (en segundos a horas) con defecto pupilar
aferente relativo presente. Característicamente
al examen temprano, se puede observar al fondo
de ojo una retina pálida y opaca (por isquemia de
la mitad interna de la retina), con mancha rojo
cereza central. Esta palidez se pierde entre las
4-6 semanas, quedando el nervio óptico pálido y
los vasos estrechos. La mayoría de los pacientes
(90%) persiste con visión de percepción de luz a
cuenta dedos, el 10% restante se cree que se debe
a que originalmente la obstrucción no fue completa,
permitiendo que la isquemia no fuera mayor o a la
presencia de arteria cilio-retinal permeable. El 20%
de los pacientes desarrollará rubeosis y sólo 2-3%
desarrollarán neovascularización papilar.
En estos casos, aumenta la pesquisa de émbolos
en la consulta inicial, se describen hasta en 20-40%
de los casos, más frecuentemente de colesterol. La
presencia de émbolo visible se asocia a aumento de
la mortalidad (56% a 9 años)
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.
En la angiografía con fluoresceína se puede apreciar
un llene coroideo normal con un llene arterial muy
enlentecido, se demora mucho más en aparecer la
fase arterio-venosa. Con el tiempo puede retornar
a lo normal
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.
Las causas de este tipo de obstrucciones sonmúltiples
y van desde anormalidades que contribuyen a la
formación de émbolos (tales como hipertensión
arterial, ateroesclerosis, tumores, lupus, enfermedad
valvular cardiaca, etc.), a traumas, coagulopatías,
condiciones oculares (tales como loops arteriales
o drusen del nervio óptico) y enfermedades del
colágeno entre otras. Existen múltiples trabajos
sobre el origen de estas obstrucciones, para poder
así orientar el estudio sistémico. En eso toma
importancia la edad, ya que en pacientes jóvenes
(menores de 30 años) las coagulopatías son una de
las primeras hipótesis a descartar, mientras que
en pacientes adultos mayores aparece la arteritis
de células gigantes como diagnóstico diferencial.
Dentro de los estudios destacan:
• Retinal Emboli of Cardiac Origin Study Group
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- Destaca que la patología estructural cardiaca
se ha visto hasta en 50% de los casos
- La frecuencia y gravedad de la patología cardíaca
aumenta en pacientes menores de 45 años
• Inatomi et. al.6
- Ecocardiografía transtorácica detecta lesiones
sólo en 27% pacientes
- Mientras que la ecocardiografía transesofágica
detecta lesiones en 59% casos.
• Sohan Singh et. Al.19
- Estenosis Carotidea
- Destaca que la estenosis carotidea se observa
hasta en 45% de los casos y esta no siempre es
clínicamente significativa (definida en una
obstrucción mayor al 70%).