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Neumol Pediatr 2016; 11 (1) Sup: S5-S19
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S16
Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma severo en el niño
uso de corticoides orales de mantención, acompañado de
un buen perfil de seguridad
57,58,59
. Este medicamento está
indicado como tratamiento adicional en pacientes mayores
de 12 años, con falta de control de la enfermedad a pesar de
recibir tratamiento en etapa 4 de GINA y que tengan además
asma de tipo eosinofílico con exacerbaciones frecuentes. Un
recuento de eosinófilos en sangre mayor a 150 células/μL sería
un buen biomarcador para predecir una respuesta favorable
a Mepolizumab y la dosis recomendada es de de 100 mg vía
subcutánea cada 4 semanas
54
. Interesantemente el fenotipo que
se beneficia de Mepolizumab clásicamente comienza en la edad
adulta y si bien se presenta con eosinofilia, ésta obedece menos
a un patrón alérgico a diferencia de lo que sucede en el asma
de inicio precoz característico del niño
60
. Por último, a pesar que
los estudios pivotales incluyeron niños mayores de 12 años, su
número era muy escaso con respecto a la muestra total, por lo
que se requiere cautela al momento de decidir indicar este tipo
de terapia a niños entre 12 y 17 años.
Tioptropio
La liberación de acetilcolina desde los nervios
parasimpáticos lleva a la contracción de la musculatura lisa
bronquial, secreción de mucus y vasodilatación. Esto se
produce por estimulación de los receptores muscarínicos M3
a nivel pulmonar. La acetilcolina induce además la liberación
de mediadores pro-inflamatorios desde las células del epitelio
respiratorio bronquial y desde células del sistema inmune
incluyendo macrófagos, mastocitos, monocitos, granulocitos,
neutrófilos y eosinófilos. Los antagonistas muscarínicos
compiten con acetilcolina por su receptor, así tienen efecto
broncodilatador y antiinflamatorio
61
. Tiotropio es un agente
antimuscarínico de vida media larga (LAMA) y ha sido utilizado
para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) desde hace más de 10 años. Recientemente
ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del asma en
pacientes mayores de 12 años, en nivel 4 ó 5 de GINA. Los
estudios disponibles demuestran que su uso mejora la función
pulmonar y el control del asma. Reduce las exacerbaciones y
mejora la calidad de vida tanto en niños como en adultos, con
un buen perfil de seguridad
62,63
. Este medicamento se administra
por vía inhalada mediante un dispositivo llamado Respimat el
cual está libre de propelentes. Produce una nube de aerosol
a partir de un a solución acuosa, generando partículas de
1 a 5 μg de diámetro, con un depósito pulmonar cercano al
40%
64
. Cada inhalación entrega 2,5 μg de tiotropio, siendo la
dosis recomendada 2 inhalaciones una vez al dia (5μg/día).
Es importante señalar que los estudios randomizados con este
medicamento en adolescentes son escasos y con un número
de pacientes relativamente pequeño, por lo que se requieren
ensayos clínicos con mayor número de participantes y de mayor
duración para poder establecer con mayor grado de evidencia la
eficacia y seguridad de tiotropio en esta población.
Corticoides orales
De acuerdo a las guías GINA el uso de corticoides
orales en dosis bajas podría ser una alternativa de segunda línea
para pacientes con asma severo resistente a tratamiento, en
los cuales no se logre el control con tratamiento en etapa 4 de
GINA y en los que no haya posibilidad de utilizar otras terapias
5
.
Sin embargo, hay que tratar de evitar a toda costa el uso de
corticoides orales en forma permanente, especialmente en la
población pediátrica, debido a sus múltiples efectos adversos,
tales como osteoporosis, cataratas, insuficiencia adrenal y
problemas de crecimiento
65
. En la literatura no hay información
clara acerca de cuál sería la dosis de corticoides orales a utilizar
ni por cuánto tiempo mantenerlos, como tampoco se detalla
la forma más adecuada de disminuirlos. Basándonos en la
recomendación de expertos una dosis inicial podría ser 0,5mg/
kg/día con un tope diario de 7,5mg. Se recomienda realizar una
prueba terapéutica por 14 días. Si al cabo de de este tiempo no
se nota una mejoría clínica significativa el tratamiento debería
ser suspendido. En caso contrario la dosis se debe disminuir
hasta llegar a la mínima posible que sea capaz de mantener el
control
65
. El tratamiento puede ser administrado día por medio.
Los pacientes con asma que estén en tratamiento con corticoides
orales permanentes deberían tener control mensual de peso,
talla, presión arterial y glicemia. Adicionalmente deberían tener
evaluación oftalmológica y endocrinológica para descartar la
presencia de cataratas y osteoporosis.
Terapias en desarrollo
Actualmente están en desarrollo otras terapias
biológicas aun no aprobados por la FDA. La IL-4 y la IL-13
constituyen una importante diana terapéutica en asma, ya que
tienen un papel muy relevante en la respuesta de los linfocitos
Th2 y en el cambio de isotipo de los linfocitos B para la síntesis
de IgE. Es así como se están ensayando las siguientes terapias:
Lebrikizumab
Anticuerpo monoclonal humanizado anti IL-13. Su
administración es por vía subcutánea. Su uso en adultos ha
demostrado una mejoría de la función pulmonar y reducción de
las exacerbaciones en un 60%, pero solo en un subgrupo de
pacientes que tienen elevación de un biomarcador en sangre
llamado periostina
66,67
.
Pitakinra
Es un análogo de IL-4 que bloquea la subunidad
alfa del receptor de esta interleuquina. La subunidad alfa
del receptor es común para IL-4 e IL-13. De esta manera se
inhibe simultáneamente la acción de IL-4 e IL-13
68
. Existe
una presentación subcutánea y una inhalada, siendo de mayor
eficacia la segunda. En estudios de fase II se demostró que su