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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 9 - 14
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Ventilación no invasiva en el paciente con falla respiratoria aguda
disminución del colapso espiratorio de la vía aérea superior
e inferior, favoreciendo el flujo espiratorio, como lo han
demostrado distintos estudios publicados recientemente (15,16).
En estos casos se usó como criterio de inclusión pacientes con
bronquiolitis por VRS, con pPCO
2
> 50 mmHg y un puntaje de
asma clínica de Wood modificado, > 5 (Tabla 2). Se realizaron
mediciones de presiones esofágicas y gástricas para evaluar la
carga muscular respiratoria. Se aplicó un CPAP de 6 cm H
2
O, a
través de un Infant Flow Ventilator (Electro Medical Equipment,
UK) con sistema de humidificación. Los efectos fueron observados
desde la primera hora de CPAP nasal y se mantuvieron a las 6
horas. En 2011, Essouri y cols encontraron en 10 lactantes con
falla respiratoria hipercápnica debida a bronquiolitis aguda, que
el nivel de CPAP nasal que mas disminuía el trabajo respiratorio
y mejoraba el patrón respiratorio era de 7 cm de H
2
O (17).
En un estudio de cohorte realizado en dos centros europeos,
se encontró que de 135 lactantes menores de 6 meses, con
enfermedad de la via respiratoria baja por VRS, 89 se conectaron
a CPAP nasal y 35 a VM invasiva. En esta serie los pacientes en
VNI tuvieron menos días de UCI y apoyo ventilatorio, sin embargo
tuvieron diferencias significativas en cuanto a menores puntajes
de gravedad y mayor SpO
2
/FiO
2
que al ingresar. Sugieren
la necesidad de estudios prospectivos randomizados para
recomendar CPAP en bronquiolitis (18). En lactantes entre 6 y 12
meses con bronquiolitis y PF < 300 se comparó administración
de CPAP entre 4 y 10 cm de agua a través de casco y mascara
facial. Ninguno requirió intubación, y se encontraron diferencias
significativas en cuanto a mejor tolerancia y menor necesidad de
sedación en pacientes con uso de cascos que con mascara facial
(19). La utilidad del apoyo VNI sería mejorar el esfuerzo muscular
respiratorio, evitar colapso alveolar y así evitar progresión a
agotamiento. En casos de bronquiolitis por VRS se ha usado
binivel de presiones a través de máscara facial, con IPAP entre
10 – 14 y EPAP 6 – 10 demostrando disminución de la dificultad
respiratoria y de la necesidad de intubación (4). En una serie
retrospectiva se usó CPAP y Bipap en pacientes con bronquiolitis
y la falla del método se relacionó con sobreinfección bacteriana,
prematuridad y cardiopatías (20). Fisiológicamente la presión
inspiratoria ayuda a apoyar la musculatura respiratoria fatigada
y por lo tanto disminuye la disnea y mejora el intercambio
gaseoso.
VENTILACIÓN NO INVASIVA Y SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDO (SDRA) PEDIÁTRICO
En SDRA se observa daño endotelial capilar con
aumento de permeabilidad y daño del epitelio alveolar, con
inflamación y trastorno del drenaje de fluidos con o sin disfunción
del surfactante pulmonar. Se encuentra inflamación de la vía
aérea, ocupación y colapso alveolar. Como consecuencia se
produce alteración del intercambio gaseoso. El SDRA es una
enfermedad heterogénea que puede ser de causa pulmonar o
extrapulmonar, que genera hipoxemia debido a la alteración de
la relación ventilación/perfusión, aumento del espacio muerto y
atrapamiento aéreo. En niños observamos una disminución de la
capacidad residual funcional y de la compliance y aumento de
la resistencia de la vía aérea. El trabajo respiratorio aumenta y
por lo tanto aumenta la demanda de oxígeno de los músculos
respiratorios, agravando la hipoxemia e incluso determinando
fatiga muscular y retención de CO
2
.
La implementación de VNI, (CPAP y Binivel de
presiones) reduce el trabajo muscular respiratorio, facilita la
apertura de la vía aérea y mejora la oxigenación (1). Estudios
fisiológicos y clínicos sugieren que el apoyo adicional
0
0.5
1
2
Cianosis
SpO
2
≥
95% con
FiO
2
0.21
95% > SpO
2
≥
90% con FiO
2
0.21
SpO
2
≥
90%con
FiO2 > 0.21
SpO
2
< 90% con
FiO
2
> 0.21
Ruidos inspiratorios
Normales
Disminuidos
Disminuidos
Disminuidos o
ausentes
Uso musculatura accesoria
VAS < 5 cm
10
≥
VAS > 5 cm 15
≥
VAS >10 cm VAS
≥
15 cm
Ruidos espiratorios
VAS < 5 cm
10
≥
VAS > 5 cm 15
≥
VAS >10 cm VAS
≥
15 cm
Compromiso sensorio
Normal
Agitado al estímulo Deprimido o agitado
Coma
Tabla 2.
Score clínico de asma de Wood modificado