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HIPERTENSIÓN / 2017 / VOL. 22
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Hidralazina
Vasodilatador directo por su acción sobre el musculo liso vascular, significativamente mayor
en arterias que en venas, por mecanismos no completamente dilucidados; escasos estudios in
vitro han mostrado que inhibe la liberación de Ca
++
desde el retículo sarcoplásmico
(1)
. Es acetilada
en el hígado por la N-acetiltranferasa a dos metabolitos inactivos. La menor o mayor duración de
su efecto vasodilatador depende si el paciente posee el polimorfismo acetilador rápido o el lento,
característica que determina sus niveles plasmáticos
(2)
.
Fue patentada en 1949 y aprobada por la FDA en 1953 para el tratamiento de la hipertensión
arterial. El
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure
(JNC), es un panel de expertos que desde 1977 a 2014 periódicamente ha actualizado
el manejo de la hipertensión en Estados Unidos. En su primer reporte propone a hidralazina en el
tercer peldaño de la terapia escalonada precedida por diuréticos, y betabloqueadores, metildopa
o reserpina. Estos fármacos permitían controlar las respuestas compensatorias a la vasodilatación,
la expansión de volumen y la taquicardia asociados a la vasodilatación; adicionalmente la actividad
simpática aumenta la liberación de renina
(2)
.
Desde los 80 hidralazina (H) ha adquirido un rol importante en el manejo de la insuficiencia
cardíaca asociada a isosorbide dinitrato (H-ISDN ) y a digoxina y diuréticos
(3-5)
. El óxido nítrico y el
O2 forman peroxinitrito, que junto al anión superóxido O2-, pueden causar tolerancia a los nitratos
y a los dadores de óxido nítrico. La hidralazina previene estos efectos ya que es un scavenger
de especies reactivas de O2 e inhibe la generación de anión superóxido O2
(6)
. Las dosis iniciales/
máximas de esta asociación son 25-50/100 mg de H y 20-30/40 mg ISDN administradas 3 veces
al día
(3)
.
En el 2004 un estudio comparativo entre H-ISDN y placebo debió ser suspendido antes
de lo planeado ya que mostró que mejoraba la calidad de vida, reducía la muerte por cualquier
causa (6.2 versus 10.2%) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (16 versus 22%)
(5)
. Si bien
enalapril tiene en la insuficiencia cardíaca un mayor efecto sobre la reducción de la mortalidad, que
se atribuye a la reducción de muerte súbita que es más frecuente en los pacientes con síntomas
leves (AHA I-II). En cambio H-ISDN aumenta el consumo de oxigeno con ejercicio máximo; la fracción
de eyección, que también se eleva con enalapril, aumentó más precozmente con H-ISDN
(7)
.
Cuando se inició el uso de hidralazina a dosis mayores a las preconizadas actualmente,
se encontró una incidencia de 7% de síndrome lúpico (SLE), que no se presentaba con dosis de
50 mg/día y aumentaba a 5 y 10% con dosis de 100 y 200 mg/día, respectivamente. Aunque las
dosis empleadas actualmente en el tratamiento antihipertensivo no sobrepasan los 200 mg/día, creo
importante mencionar este efecto colateral ya que el uso de hidralazina en determinadas situaciones
cardiológícas puede excederlas
(8,9)
. La incidencia de SLE es mayor en mujeres, en acetiladores lentos
y cuando se ha alcanzado una dosis acumulativa de 150 g. Las manifestaciones de este síndrome
son artralgias, artritis, mialgias (80%), manifestaciones cutáneas (25%), ocasionalmente fiebre y
serositis. El laboratorio muestra anticuerpos antinucleares con patrón homogéneo, anticuerpos
anti-histona, factor reumatoídeo, sedimentación elevada, leucopenia, anemia. Su intensidad es
menor a la del lupus clásico, las manifestaciones neuropsiquiátricas son infrecuentes, los nveles
de complemento suelen ser normales y su reversión se logra al discontinuar el medicamento.
Metildopa
Fue sintetizada en 1960 y aprobada por la FDA en 1962. En el primer reporte del JNC se
la propone como segundo escalón en el tratamiento de la hipertensión que no ha respondido a
diurético tiazídico. Metildopa o también llamada
a
-metildopa penetra la barrera hematoencefálica
como prodroga que es metabolizada en el sistema nervioso central a
a
-metilnorepinefrina y
a
-metil-
norepinefrina, potentes agonistas del receptor
a
-2 adrenérgico; así reduce la actividad del sistema
simpático central y disminuye la estimulación adrenérgica y la vasoconstricción periférica
(2-10)
. Produce
somnolencia (28%), sequedad bucal (9%), hipotensión ortostática (15%), Coombs positivo (20%),