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HIPERTENSIÓN / 2017 / VOL. 22
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La Guía Clínica Minsal GES
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recomienda en pacientes hipertensos menores de 55 años
con RCV bajo o moderado, inicio del tratamiento con IECA, ARAII o beta bloqueadores, con grado
B (recomendada, basado en estudios de calidad moderada). Además, en pacientes que han
iniciado terapia con un BCC o una tiazida, sugiere agregar un IECA o ARAII, no así en el caso de
requerir tres fármacos, en que se inclina por la combinación de iECA; BCC y diurético tiazídico. La
Guía Clínica Europea
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del año 2013, recomienda el uso de diuréticos, beta bloqueadores, BCC,
IECA o ARAII como alternativas adecuadas para iniciar o mantener el tratamiento antihipertensivo,
con una recomendación Clase I Nivel A. La guía americana JNC8 2014
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recomienda iniciar en la
población hipertensa general no negra, incluidos los pacientes hipertensos diabéticos, con tiazidas,
BCC, IECA o ARAII (recomendación moderada, Grade B), y para pacientes con enfermedad renal
crónica (ERC) sugiere el uso de IECA o ARAII.
Uso de ARAII en combinaciones en hipertensión arterial
Una proporción muy importante de pacientes hipertensos va a requerir más de un fármaco
para lograr normotensión, por lo que el uso de combinaciones con sinergia antihipertensiva aumenta
la eficacia. Por otro lado, al combinar dosis menores de antihipertensivos disminuyen también los
efectos adversos.
Con tiazidas.
El uso de diuréticos en general activa el SRAA, que se antagoniza con el uso de
ARAII, obteniéndose así el beneficio de la depleción de sodio con dosis menores y menos efectos
adversos. Esta combinación reduce la PA más que el diurético solo.
Con BCC.
No infrecuentemente se observa edema periférico con el uso de ANCA, lo que puede
ser contrarrestado al combinarlos con ARAII ya que se reduce la presión hidrostática capilar,
mejorando así el retorno venoso al corazón. Al igual que con las tiazidas, esta combinación logra
mayores reducciones de PA que usando cada componente por separado. Existen 3 combinaciones
en dosis fijas disponibles: valsartán/amlodipino, telmisartán/amlodipino y olmesartán/amlodipino.
Con beta bloqueadores.
Fisiológicamente, la mayor actividad del SRAA aumenta la actividad
simpática y por otro lado la estimulación adrenérgica aumenta los niveles de renina. Así, la inhibición
de ambos sistemas sería redundante, por lo que se recomienda no utilizar esta combinación como
primera línea.
Con antagonistas del receptor de aldosterona.
Puede utilizarse espironolactona como un
cuarto fármaco a agregar cuando hay HTA resistente a 3 fármacos (IECA o ARAII, un BCC y una
tiazida), monitorizando niveles de potasio como se observó en el estudio
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.
Con IECA.
No utilizar esta combinación ya que diversos estudios han evidenciado una mayor tasa
de eventos adversos: hiperkalemia (RR1,66), hipotensión (RR1,66) y mayor riesgo de falla renal con
creatinina > 2 mg/dl (RR 1,41) versus monoterapia
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sin observarse mayor eficacia.