72 / 88
HIPERTENSIÓN / 2016 / VOL. 21
72
tener una respuesta vasoconstrictora exagerada, con un súbito aumento de la post-carga, lo que
puede provocar isquemia miocárdica o falla cardiaca
26,27
.
Los pacientes con EAAR hemodinámicamente significativa, bilateral o unilateral en un riñón
solitario anatómico o funcional, que presentan HTA acelerada o resistente (elevación persistente de
la presión arterial pese al uso de 3 o más medicamentos en dosis máximas toleradas, incluyendo el
uso de un diurético), o HTA persistente con intolerancia al tratamiento médico óptimo, en general
se benefician de la angioplastía renal con stent, según ha quedado demostrado en varias series
prospectivas y retrospectivas, aunque relativamente pequeñas, ya que minimizan los síntomas
recurrentes y la lesión de órganos diana (Recomendación Clase II, Nivel de evidencia B).
Varios ensayos multicéntricos prospectivos no aleatorizados han demostrado de forma
consistente una mejora significativa en el control de la presión arterial después de la colocación de
stent renal en pacientes resistentes al tratamiento con medicamentos
28
.
Por otro lado, varias series de casos clínicos de pacientes con deterioro progresivo de la
función renal e isquemia renal global sin otra etiología de enfermedad renal crónica, han demostrado
una reducción significativa en la tasa de pérdida de la función renal cuando se ha realizado
revascularización renal con angioplastía más
stent
29,30,31
.
Pacientes con indicación débil de angioplastía renal con stent
¿Puede la revascularización renal con angioplastía más stent estabilizar y preservar la
función renal en pacientes con alto riesgo de nefropatía isquémica progresiva, especialmente
aquellos con enfermedad renal crónica? Para responder disponemos solo de información con nivel
de evidencia C, ya que los ensayos clínicos aleatorizados disponibles no fueron diseñados para
responder exactamente a esta pregunta. En base a estudios de observación, los pacientes con
mayor riesgo, como aquellos con isquemia renal global y velocidad de filtración glomerular menor
de 45 ml/min, son los que podrían tener mayor beneficio con la revascularización renal mediante
angioplastía más stent. Estas situaciones requieren de un enfoque individualizado.
La estenosis de la arteria renal induce la secreción de efectores paracrinos que activan
genes de respuesta hipertrófica del miocardio y pueden tener un impacto perjudicial a largo plazo
sobre el curso clínico de la insuficiencia cardíaca. La EAAR puede contribuir a la patogénesis de la
insuficiencia cardiaca a través de la HTA sistémica crónica que conduce a la disfunción diastólica,
lo que unido a un deterioro de la natriuresis por presión, puede conducir a un edema pulmonar
agudo “flash”. Los pacientes con EAAR unilateral hemodinámicamente significativa, con episodios
previos de insuficiencia cardíaca congestiva (Etapa C) sin una etiología cardíaca primaria, podrían
beneficiarse con angioplastía con balón más stent en la arteria renal comprometida
32,33
.
Pacientes sin indicación de angioplastía renal con stent
La evidencia actual señala que aquellos pacientes portadores de estenosis leve a moderada
de una o ambas arterias renales, y que no son significativas desde el punto de vista hemodinámico, por
ejemplo, gradiente de pick sistólico translesional menor de 20 mmHg, y gradiente de presión arterial
media translesional < 10 mm Hg, no deben ser sometidos a un procedimiento de revascularización.
Por ello, antes de proceder a una angioplastía con balón más stent en un paciente sintomático con
una estenosis de la arteria renal estimada entre 50 y 70%, se deben medir los parámetros antes
mencionados, con un catéter de menos de 4F o una guía de presión.
Así mismo, no deben ser sometidos a revascularización pacientes con estenosis renal y
riñón menor de 7 cm y los pacientes con oclusión total de las arterias renales.