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Oftalmopatía De Graves En Edad Pediátrica. Revisión De La Literatura Y Reporte De 5 Casos
en un total de 10 puntos, añadiendo las evaluaciones
del 8 al 10:
8. Incremento de
>
2mm en la proptosis
9. Disminución uniocular del movimiento en
cualquier dirección
>
8º
10. Disminución de la agudeza visual equivalente
a 1 línea de Snellen
Un CAS
≥
a 3 sobre 7 puntos se considera una OG
activa.
8,22
. La Figura 3 muestra una paciente en
fase activa.
La severidad se refiere al grado de afectación
funcional o estética de la patología, independiente
de si la patología se encuentra en estado activo o
inactivo. La EUGOGO desarrolló una clasificación
de severidad basada en parámetros clínicos
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:
1. OG que amenaza la vista: Paciente con neuropatía
óptica o rotura corneal.
2. OG moderada a severa: más de 1 síntoma de
los siguientes:
a. Retracción palpebral
≥
2mm
b. Compromiso moderado de tejido blandos
c. Proptosis
≥
a 3mm
d. Diplopía
3. OG leve: más de 1 síntoma de los siguientes
a. Retracción palpebral
<
2mm
b. Compromiso leve de tejido blandos
c. Proptosis
<
3mm
d. Diplopía inconstante o sin diploplia
e. Daño corneal que responde a lubricantes
La clasificación Vision Inflammation Strabismus
Appearance (VISA)
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sistematiza la evaluación
inicial del paciente con OG, agrupando la valora-
ción de severidad y actividad a través de cuatro
parámetros: visión (agudeza, color y fondo de
ojo), signos inflamatorios, motilidad extraocular
y cambios estéticos.
En nuestramuestra, 3 de las 5 pacientes presentaban
un CAS
≥
3 (promedio CAS = 3) con una severidad
moderada-severa de EUGOGO.
Además de ser guiado por la actividad y severidad
de ésta, el tratamiento de la OG debe considerar
medidas locales como el uso de gotas artificiales,
el cese del hábito tabáquico en caso de presentarlo
y la derivación temprana, en casos “no leves”, a
un centro adecuado que cuente con oftalmólogo-
oculoplástico y endocrinólogo
24
. El primer paso
terapéutico debe dirigirse a buscar el retorno al
estado eutiroideo, es decir, tratar la EG. Bartalena
y cols. (2016)
21
reportan que, en tratantes europeos,
un 83% usa antitiroideos (Metimazol, 20-30mg
al día) como tratamiento de primera línea, y un
70% usa b-bloqueo (propanolol) para el manejo
sintomático. La totalidad de nuestras pacientes tuvo
manejo antitiroideo, 4 de ellas con Danantizol y 1
con Metimazol, según criterio del endocrinólogo.
El objetivo de la terapia en fase activa es llevar al
cuadro a una fase inactiva o residual, con un CAS
<
3. Durante la fase residual, el objetivo terapéutico
es corregir, principalmente a través de cirugía, las
posibles secuelas.
El tratamiento de la OG pediátrica leve se define
a menudo como “esperar y observar”
8,16,24
, a raíz
de que el cuadro suele remitir luego de alcanzar
el estado eutiroideo. Está indicado el manejo
antitiroideo y las lágrimas artificiales o geles.
Para el manejo de la OG pediátrica moderada
a severa existen diferentes opciones. Las reco-
mendaciones de la guía de la European Thyroid
Association (2016)
24
incluyen el uso temprano de
corticoides endovenosos (metilprednisolona) con
una dosis acumulada que no sobrepase los 8 g en
un esquema de dosis intermedia (4,5 g acumulados)
que comienza con la administración semanal por
6 semanas de 0,5 g, seguidas de la administración
semanal por 6 semanas más de 0,25g. La vía
endovenosa presenta menor cantidad de efectos
secundarios y mayor efectividad que la oral
25
.
Procedimientos de segunda línea como terapia de
radiación orbitaria o tiroidectomía total/subtotal
no deben realizarse en edad pediátrica por las
consecuencias deletéreas que podrían expresar en
el tiempo. Una de las pacientes requirió el uso de
corticoides intraorbitarios (Triamcinolona), debido a
decisión del oculoplástico y los padres de la menor,
con buenos resultados. Ebner y cols
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describió
que el uso de corticoides intraorbitarios es útil
en la disminución de la diploplia y la inflamación
de la musculatura extraocular, sin asociarse a
efectos adversos sistémicos u oculares. Esta
terapia estaría recomendada en pacientes con
enfermedad moderada, inflamación asimétrica o
comorbilidades que impidan el uso de corticoides
intravenosos.
Respecto a las formas que amenazan la vista,
se recomienda que la exposición corneal severa
se trate prontamente para disminuir el riesgo
de rotura corneal. Si esta ocurre, la resolución
quirúrgica debe ser pronta. La neuropatía óptica
distiroidea debe tratarse con dosis elevadas de
corticoides (500-1000mg de metilprednisolona
en bolo por 3 días consecutivos o días alternos
durante la primera semana) y con descompresión
orbital urgente si la respuesta es pobre o ausente
dentro de 2 semanas.
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