28 / 50
Neumol Pediatr 2014; 9 (3): 95-101
Tratamiento quirúrgico del empiema pleural
de los casos de empiema es el resultado de una neumonía
complicada de derrame paraneumónico infectado. Sin embargo,
también puede resultar de un trauma torácico, post cirugía
torácica, por perforación esofágica o extensión de una infección
retrofaríngea, del mediastino o del espacio paravertebral,
especialmente en niños inmunocomprometidos (1,2).
HISTORIA
Después de la segunda guerra mundial se formó una comisión
para estudiar la causa de la gran mortalidad por cuadros
respiratorios entre los soldados y como evitarla. La llamada
Comisión Graham en 1918 concluyó que: “el líquido infectado
en el espacio pleural debe ser completamente drenado:
precozmente con métodos cerrados y tardíamente, el drenaje
quirúrgico es más efectivo” y además que “el empiema crónico
se evita mediante tratamiento precoz del espacio pleural
infectado” (2), lo que tiene validez a la fecha.
EPIDEMIOLOGÍA
La bacteriología del líquido pleural infectado ha variado con
la introducción de antibióticos, el desarrollo de resistencia
a los mismos y el uso generalizado de vacunas para
Haemophilus influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae
(3). Lamentablemente, en 35% a 46% de los niños no se
logra identificar agente etiológico en el cultivo. Entre 1962 y
1980, se informó empiema en aproximadamente el 0,6% de
los niños con neumonía bacteriana, a pesar del diagnóstico
y tratamiento precoz (4). Sin embargo, el número de niños
con derrame paraneumónico parece ir en aumento como lo
demuestran estudios prospectivos de la neumonía adquirida en
la comunidad, que lo informan en 2 a 12% de los hospitalizados
(5). Algunas otras bacterias menos comunes están siendo
identificados como causa de empiema, como el Streptococcus
viridans (6), Streptococcus grupo A y Actinomyces sp (7). La
infección por Streptococcus A beta-hemolítico asociada a
empiema y síndrome de shock séptico ha sido reportado como
una complicación de varicela, inmunodeficiencia y rara vez
en niños sanos (8). En Chile, en el Servicio de Pediatría del
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile
se hicieron cultivos en 24 niños con empiema pleural logrando
un rendimiento bacteriológico en 15 (63%) y de éstos el
Streptococcus pneumoniae fue el más frecuente con un 60 %
de casos (9).
El empiema se presenta con una frecuencia dos veces mayor
en invierno/primavera que en verano/otoño. No se observa
diferencia por género, y la tasa de mortalidad es más alta en los
niños menores de 2 años (10).
Ciertas enfermedades subyacentes pueden incrementar el
riesgo de empiema en niños. En una revisión de 61 niños el
11% tenía una enfermedad o condición subyacente como:
inmunodeficiencias, virosis, síndrome de Down, parálisis
cerebral, post-quirúrgico, tuberculosis, cardiopatía congénita,
prematuridad y fibrosis quística (11).
PATOGENIA
Las manifestaciones patológicas de la evolución natural del
empiema pleural de acuerdo al consenso de la American
Thoracic Society (1962) se han dividido en tres fases o etapas,
que se desarrollan cronológicamente como sigue (Tabla Nº1):
• 1ª fase exudativa
• 2ª fase fibrinopurulenta y
• 3ª fase de organización
FASE EXUDATIVA
FASE FIBRINO PURULENTA
FASE DE ORGANIZACION
Líquido pleural
Seroso
Turbio o purulento
Escaso
pH
>7.3
<7.1
Tendencia a normalización
Bacterias
Estéril
Presentes según uso de antibióticos
Presentes o no según uso
de antibióticos
Glicemia (mg/dl)
>60
<40
Tendencia a normalización
DHL (U)
<500
>1.000
Tendencia a normalización
Glóbulos Blancos
<1.000
>5.000
Variable
Peel Pleural
Ausente o delgado elástico
Delgado inelástico
Grueso rígido a fibroso
Duración
24 - 72 hrs.
7 - 10 días
Comienza en 3
a
- 4
a
semana y dura meses
Figura Nº1
Características del líquido según etapa de la efusión pleural.
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
9 6