NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

23 / 64

67 Contenido disponible en
llegar a la etiología precisa es difícil, debido principalmente a
la limitación para obtener muestras adecuadas y a la dificultad
para identificar el agente causal y para diferenciar entre colo-
nización e infección(4,5).
Se estima que con los métodos actualmente disponibles,
se puede detectar un agente específico entre el 16 al 85%
de los casos, lo cual dificulta la determinación de la incidencia
real de estas infecciones; además, la variedad de técnicas diag-
nósticas utilizadas en los estudios clínicos y la interpretación
de los resultados en ausencia de aislamiento de un germen,
hacen aún más difícil la determinación de la incidencia real de
los agentes etiológicos de la NAC(1,6,7) .
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
En el enfoque diagnóstico inicial de la NAC, es necesario ante
todo, distinguir si el niño con infección respiratoria aguda,
tiene compromiso respiratorio alto o bajo; si es bajo tratar
de dilucidar al máximo si la neumonía es viral o es bacteriana
(clásica o atípica), por las implicaciones terapéuticas que la
diferenciación tiene. Para el acercamiento a dicha diferencia-
ción se cuenta con parámetros clínicos, epidemiológicos, de
laboratorio e imagenológicos, que analizados en conjunto,
permitirán mejores resultados.
Desde el punto de vista clínico, un niño con infección
respiratoria aguda alta puede cursar con tos, rinorrea, obs-
trucción nasal, coriza, fiebre, odinofagia y mayor o menor
compromiso del estado general. El mismo complejo sinto-
mático puede observarse en un niño con neumonía, pero
la caracterización de la extensión de la infección al tracto
respiratorio inferior, está dada por la presencia además de
otros signos como la taquipnea, estertores, tiraje subcostal,
apariencia clínica de que “no luce bien”, dolor torácico e
incluso en algunos casos dolor abdominal.
La taquipnea, como signo único ha demostrado ser el
mejor predictor de neumonía, comprobada por radiografía,
en niños menores de cinco años. Tiene sensibilidad de 74%
y especificidad de 67%, según estudios de la OMS(8), pero
es menos sensible y específica en los primeros tres días de
la enfermedad. Se considera taquipnea, una cifra mayor de
60 por min en el niño menor de dos meses, mayor de 50
por min en niño de 2 a 11 meses y mayor de 40 por mi-
nuto entre los 12 meses y los 5 años(9). Otros trabajos han
demostrado también una alta correlación entre taquipnea e
hipoxemia: una frecuencia respiratoria mayor de 70 por min
en menores de un año, tuvo una sensibilidad de 63% y una
especificidad de 89% para demostrar hipoxemia, medida
por oximetría de pulso(10). Vale la pena tener presente, como
lo mencionan Jadavji y cols, en su guía para el diagnóstico y
tratamiento de la neumonía en pediatría, que la taquipnea
puede faltar en un niño con retracciones severas u otros
signos de aumento del trabajo respiratorio(11). Así como la
taquipnea es el mejor indicador de infección respiratoria
baja, el tiraje subcostal lo es de gravedad en neumonía. En
el niño menor de dos meses, para que mantenga el valor
de gravedad, el tiraje debe ser intenso, puesto que la mayor
maleabilidad y distensibilidad de la caja torácica en este grupo
de edad, permite que con la respiración normal los niños
tengan ligero tiraje subcostal.
Son signos de máxima gravedad, o predictivos de muerte
por neumonía: la cianosis, la incapacidad de ingerir líquidos,
el quejido espiratorio, el aleteo nasal, las radiografías de
tórax con cambios severos y la ausencia de fiebre en niños
desnutridos severos(12-14). El examen físico de un niño con
neumonía puede revelar otros hallazgos como la disminución
del murmullo vesicular en el lado afectado, estertores que
no se modifican con la tos ni las maniobras de higiene bron-
quial; un niño con mayor compromiso, puede tener soplo
tubárico, aumento de la transmisión de vibraciones vocales,
pectoriloquia áfona y broncofonía, signos estos que consti-
tuyen el síndrome clásico de consolidación pulmonar. Una
postura antálgica, dolor a la inspiración, matidez a la percusión
junto a disminución de las vibraciones vocales y ausencia de
murmullo vesicular en el lado afectado, hallazgos clásicos
del síndrome de derrame pleural, pueden encontrarse en
niños que cursan con derrame paraneumónico o neumonía
complicada con empiema. No son despreciables los casos de
niños menores de 5 años que manifiestan sus neumonías con
dolor abdominal como signo cardinal de la enfermedad(15,16).
NEUMONÍA O BRONQUIOLITIS
La neumonía y la bronquiolitis son las dos infecciones respi-
ratorias bajas más frecuentes. Se debe considerar en primera
instancia la posibilidad de bronquiolitis, si se trata de un niño
menor de dos años con un primer episodio bronco-obstruc-
tivo, precedido por infección respiratoria aguda alta, dos o
tres días antes, asociado a taquipnea o cualquier otro signo
de dificultad respiratoria, aún más si se presenta en época de
epidemia (en Colombia temporada de lluvias)(4).
NEUMONÍA BACTERIANA O VIRAL
Como se vio en párrafos anteriores, es un reto para el mé-
dico reconocer la neumonía en un paciente, pero lo es aún
más la diferenciación entre la etiología viral o bacteriana. Para
acercarse a esta diferenciación, debe apoyarse en una suma
de criterios, tanto clínicos, epidemiológicos, de laboratorio e
imagenológicos (fundamentalmente radiológicos), teniendo
en cuenta la disposición que de ellos tenga y la justificación
de acuerdo al grado de severidad del caso.
CRITERIOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS
No hay criterios clínicos que aisladamente sean capaces de
diferenciar la etiología viral de la bacteriana, entre otras cosas
porque hay una proporción importante de pacientes que
tienen neumonías mixtas, (entre 8-23% según distintas series)
(1,6,7,17). Sin embargo, algunos signos o síntomas sugerirían más
una u otra causa, como lo muestra Macintosh en su trabajo(18) ,
donde la conjuntivitis y la otitis media se encontraron en el
27% y 42% respectivamente, de los pacientes con neumonía
bacteriana y sólo la presentaban en su orden, el 8% y 22%
de los niños con neumonías virales. Si bien es cierto que las
sibilancias se encuentran acompañando al 43-56% de los
Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en la población infantil - Libia L. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 66-73.