218 / 864
217
Corresponde a una concentración de Na plasmático menor a 135 mEq/L y constituye la alte-
ración electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados. La hiponatremia puede ocasionar
síntomas neurológicos y en casos severos, morbilidad significativa e incluso mortalidad.
Como la osmolaridad depende principalmente de la natremia, la osmolaridad en este caso casi
siempre está disminuida. Una excepción a esto ocurre en la hiperglicemia, en que puede existir
hiponatremia en un estado hiperosmolar.
La incidencia real de hiponatremia en niños no se conoce. En estudios con población pediátrica
hospitalizada, se describe una incidencia variable del 15 al 45%. El niño hospitalizado presenta
varios estímulos no osmolares de la secreción de ADH (dolor, náuseas, vómitos, cirugías, depleción
de volumen) y patologías asociadas a SIADH que originaron su hospitalización (neumonía, bron-
quiolitis, infecciones del SNC). Si no se toma en consideración esta secreción aumentada de ADH
para el cálculo del volumen y contenido de electrolitos de los fluidos de mantención, estos pacien-
tes corren el riesgo de desarrollar hiponatremia. Estas razones explican la elevada incidencia de
esta alteración en el paciente pediátrico hospitalizado. Las recomendaciones para la prescripción
de fluidos de mantención fueron cubiertas en la guía de deshidratación e hidratación parenteral.
Fisiopatología
La osmolaridad plasmática, que depende principalmente de la natremia, está regulada estre-
chamente por la secreción de ADH y la sed. La respuesta inicial a la hiponatremia, es la supresión
de la secreción de ADH, con el consiguiente aumento de la eliminación de agua libre y rápido res-
tablecimiento de la osmolaridad plasmática normal. Este mecanismo es extremadamente eficiente
para evitar la perpetuación de la hiponatremia. Independiente de las fluctuaciones en la ingesta de
agua, la osmolaridad se mantiene estable con una variabilidad de solo el 1-2%. Se desprende de lo
anterior, que para producir una hiponatremia y que esta se perpetúe en el tiempo, necesariamente
debe existir una alteración en la capacidad del riñón de excretar agua libre. La hiponatremia es
un trastorno del balance de agua.
Otra forma de producir hiponatremia, menos frecuente, corresponde a las pérdidas aumen-
tadas de sodio por sobre las de agua. Se puede observar esta situación en la diarrea, al reponer
las pérdidas solamente con agua libre.
Se puede clasificar la hiponatremia, desde el punto de vista fisiopatológico de acuerdo a la
volemia del paciente (Figura 1):
-
Hipovolemia y secreción apropiada de ADH:
En casos de pérdidas gastrointestinales
repuestas con agua libre. La depleción de volumen es un fuerte estímulo de la liberación de
ADH, lo cual es una respuesta apropiada. Casos menos frecuentes, corresponden a las pérdi-
das aumentadas por patología renal tubular pierde sal o fibrosis quística.
-
Normovolemia con secreción inapropiada de ADH:
Acá se incluyen las situaciones de
estímulo no osmolar de secreción de ADH y otras causas de SIADH.
-
Hipervolemia o aumento del LEC:
Se observa en falla renal y situaciones de edema con
disminución del volumen circulante efectivo, como el síndrome nefrótico, cirrosis e insuficiencia
cardíaca.
Manifestaciones clínicas
La disminución de la osmolaridad plasmática produce movimiento de agua desde el LEC al
LIC, generando edema celular, especialmente importante a nivel del sistema nervioso central.
Alteraciones metabolismo del sodio II
Hiponatremia
Enrique Álvarez L.
CAPÍTULO 5