27 junio 2022. Volumen 21 - N°82 urgente realización de una exploración quirúrgica. La progresión de la fascitis necrotizante de piel roja a ampollas violáceas puede ocurrir en un período de 24 horas, este retraso da lugar a altas tasas de morbilidad y mortalidad. Deben efectuarse pruebas de laboratorio en pacientes con infecciones agresivas de tejidos blandos o pacientes con dolor intenso y fiebre que parezcan “tóxicos”. Esto debe incluir, hemograma, PCR, perfil bioquímico (valoración de función renal, hepática, calcio, albúmina), pruebas de coagulación; creatinfosfoquinasa, gases en sangre y lactato. La medición de la creatinina sérica es útil porque la falla renal se hace evidente incluso antes de que se manifieste la hipotensión. Los niveles de creatinfosfoquinasa en suero se encuentran elevados en pacientes con fascitis necrotizante y mionecrosis. Los niveles séricos de albúmina y calcio disminuyen de forma importante a medida que se desarrolla un síndrome de extravasación capilar difusa. La trombocitopenia es el signo más temprano de coagulopatía diseminada, aunque esta se desarrolla más tardíamente. Los gases en sangre, el lactato son pruebas importantes para seguir el progreso terapéutico, ante la presencia de acidosis metabólica. La oximetría de pulso y los niveles de gases en sangre son necesarios para evaluar la necesidad de intubación y ventilación ya que un porcentaje importante cursa con SDRA. Tratamiento El manejo óptimo de un paciente con bacteriemia por SGA requiere un equipo clínico que incluya cirujanos, infectólogos e intensivistas. De acuerdo con la condición clínica, debe instaurarse el ABC de la reanimación. Efectuar un manejo de líquidos para mantener una perfusión adecuada y prevenir daño a los órganos diana, considerar que eventualmente y debido a la hipotensión intratable con fuga capilar difusa, pueden requerirse cantidades masivas de líquidos intravenosos. Se debe evaluar la concentración de albúmina sérica (presión oncótica), y el hematocrito debido a que hemolisinas producidas por S. pyogenes puede causar caídas importantes en la masa de glóbulos rojos circulante. El tratamiento antimicrobiano inmediato en los pacientes con bacteriemia por S. pyogenes, en particular aquellos con síndrome de shock tóxico o fascitis necrotizante, es obligatoria y debe indicarse inicialmente una cobertura empírica. Esto incluye penicilina y clindamicina vía intravenosa. Esta recomendación se basa en que todas las cepas de S. pyogenes siguen susceptibles a la penicilina y que la clindamicina suprime la exotoxina de este agente, la producción de proteína M, tiene una vida media mucho más prolongada y un efecto postantibiótico, y además suprime la producción de citoquinas proinflamatorias por las células mononucleares humanas. Debe existir una acuciosa evaluación quirúrgica y, si se justifica, exploración quirúrgica en pabellón y resección del tejido necrótico. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV), justifica su uso en base a datos que implican a las toxinas extracelulares como mediadoras del shock y la insuficiencia orgánica. Un ensayo clínico europeo doble ciego que comparó la IgIV con la albúmina en pacientes con shock tóxico estreptocócico en donde todos los pacientes recibieron clindamicina, reveló que la tasa de mortalidad en el grupo
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