Asociación de rivaroxabán frente a apixabán con episodios isquémicos o hemorrágicos importantes en pacientes con fibrilación auricular Ray WA, Chung CP, Stein CM, Smalley W, Zimmerman E, Dupont WD et al. Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation JAMA. 2021; 326 (23): 2395-2404. doi: 10.1001 / jama.2021.21222 La eficacia comparativa de rivaroxaban y apixaban, los anticoagulantes orales prescritos con más frecuencia para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con fibrilación auricular, es incierta. El objetivo fue comparar los principales resultados isquémicos y hemorrágicos en pacientes con fibrilación auricular tratados con rivaroxaban o apixaban. Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo que utiliza registros computarizados de inscripción y reclamos para beneficiarios de Medicare de EE. UU de 65 años o más. Entre el 1 de enero de 2013 y el 30 de noviembre de 2018, un total de 581,451 pacientes con fibrilación auricular comenzaron el tratamiento con rivaroxabán o apixaban y fueron seguidos durante 4 años, hasta el 30 de noviembre de 2018. Rivaroxaban (n = 227,572) y apixaban (n = 353, 879), ya sea en dosis estándar o reducida. El resultado primario fue una combinación de eventos isquémicos mayores (accidente cerebrovascular/ embolia sistémica) y hemorrágicos (hemorragia intracerebral/otras hemorragias intracraneales/ hemorragias extracraneales fatales). Los resultados secundarios fueron hemorragia extracraneal no fatal y mortalidad total (evento isquémico / hemorrágico fatal u otra muerte durante el seguimiento). Las tasas, las razones de riesgo (HR) y las diferencias de tasa (DR) se ajustaron para las diferencias iniciales en la comorbilidad con la probabilidad inversa de ponderación del tratamiento. Los pacientes del estudio (edad media, 77.0 años; 291,966 [50.2%] mujeres; 134,393 [23.1%] que recibieron dosis reducida) tuvieron un seguimiento de 474,605 años-persona (mediana [IQR] de 174 [62397] días). La tasa de resultado primaria ajustada para rivaroxabán fue 16.1 por 1000 personas-año frente a 13.4 por 1000 personas-año para apixaban (DR, 2.7 [IC del 95%, 1.9-3.5]; HR, 1.18 [IC del 95%, 1.12-1.24]). El grupo de rivaroxabán tuvo un mayor riesgo de eventos isquémicos mayores (8.6 frente a 7.6 por 1000 personas-año; DR, 1.1 [IC del 95%, 0.5-1.7]; HR, 1.12 [IC del 95%, 1.04-1.20]) y episodios hemorrágicos (7.5 frente a 5.9 por 1000 personas-año; DR, 1.6 [IC del 95%, 1.1-2.1]; HR, 1.26 [IC del 95%, 1.16-1.36]), incluida la hemorragia extracraneal mortal (1.4 frente a 1.0 por 1000 personas-año ; DR, 0.4 [IC del 95%, 0.2-0.7]; HR, 1.41 [IC del 95%, 1.18-1.70]). Los pacientes que recibieron rivaroxabán tuvieron un mayor riesgo de hemorragia extracraneal no fatal (39. 7 frente a 18.5 por 1000 personas-año; DR, 21.1 [IC del 95%, 20.0-22.3]; HR, 2.07 [IC 95%, 1.99-2.15]), eventos isquémicos / hemorrágicos mortales (4.5 vs 3.3 por 1000 personas-año; DR, 1.2 [IC 95%, 0.8-1.6]; HR, 1.34 [IC 95%, 1.21-1.48]) y mortalidad total (44.2 frente a 41.0 por 1000 personas-año; DR, 3.1 [IC del 95%, 1.8-4.5]; HR, 1.06 [IC del 95%, 1.02-1.09]). El riesgo del resultado primario aumentó con rivaroxabán en los que recibieron la dosis reducida (27,4 frente a 21,0 por 1000 personas-año; DR, 6,4 [IC del 95%, 4,1-8,7]; HR, 1,28 [IC del 95%, 1,16- 1,40]) y la dosis estándar (13,2 frente a 11,4 por 1000 personas-año; DR, 1,8 [IC del 95%, 1,0-2,6]; HR, 1,13 [IC del 95%, 1,06-1,21]) grupos En conclusión, entre los beneficiarios de Medicare de 65 años o más con fibrilación auricular, el tratamiento con rivaroxabán en comparación con apixabán se asoció con un riesgo significativamente mayor de eventos isquémicos o hemorrágicos mayores. PUNTOS CLAVE Pregunta ¿Existe una diferencia en el riesgo de eventos isquémicos o hemorrágicos mayores en pacientes con fibrilación auricular tratados con rivaroxaban frente a apixaban? Hallazgos En este estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 581,451 pacientes de 65 años o más inscritos en Medicare con fibrilación auricular, la incidencia ajustada de eventos isquémicos o hemorrágicos mayores fue de 16.1 por 1000 personas-año para rivaroxaban frente a 13.4 por 1000 personas-año para apixaban. una diferencia que fue estadísticamente significativa. Significado Entre los adultos mayores con fibrilación auricular, el tratamiento con rivaroxabán en comparación con apixaban se asoció con un riesgo significativamente mayor de eventos isquémicos o hemorrágicos mayores. Rivaroxaban Apixaban Hazard ratio, 1.18 (95% Cl, 1.12-1.24) Time after cohort entry, mo Nº of participants at risk Adjusted cumulative incidence of major ischemic or hemorrhagic events per 1000 person-years Apixaban 353879 174291 96974 59800 37560 34769 13576 7657 3731 Rivaroxaban 227572 110654 64836 40716 26621 18224 12392 8452 5507 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Figura 2. Resultado primario en un estudio de la asociación de rivaroxabán frente a apixabán con eventos isquémicos o hemorrágicos mayores en la fibrilación auricular ATEROMA - Resúmenes 80
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