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Los anti-VEGF y su aplicación en patologías oculares
permitía enlentecer la velocidad de deterioro. Este
dantesco panorama se modificó con el inicio de la
utilización de los anti VEGF
El primero de ellos fue Pegabtanib (MACUGEN)
que usado intravítreo mensual en dosis de 0.30 mg
lograba una menor pérdida visual severa y esto se
mantenía por dos años de uso, el estudio VISION
permitió su aprobación por la FDA al demostrarlo
efectivo contra placebo.
Contemporáneo al Macugen, se aprobaba el Avastin
para el tratamiento de cáncer de colonmetastásico
y se realiza la observación que su uso sistémico
beneficiaba secundariamente a portadores de
degeneración macular
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, posteriormente el uso
off-label intravítreo de Avastin tuvo un crecimiento
explosivo, avalado más bien por datos clínicos
derivados de series pequeñas o reportes de casos
hasta la publicación de los estudios CATT e IVAN
El estudio CATT
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comparó inyección mensual fija
y PRN de Avastin y Lucentis. Demostrando al año
que Avastin PRN obtenía ganancia de 5.9 letras vs
Lucentis mensual que ganaba 8.5 letras, por lo que
obtenía criterios de no-inferioridad para lo cual se
diseño en estudio. Hubo iguales tasas de eventos
adversos pero los pacientes tratados con Avastin
tuvieron mayor número de hospitalizaciones no
relacionadas. Donde sí hubo diferencia clínicamente
significativa fue en la reducción de grosor macular
que claramente favoreció a Lucentis, sustentado
eso sí en unamayor incidencia de atrofia geográfica.
El estudio IVAN
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, se puede considerar el espejo
inglés del CATT, avalado por NHS, comparó similares
regímenes de tratamiento que el anterior y también fue
diseñado con el objetivo de demostrar no inferioridad,
demostrando que Avastin independiente del régimen
continuo o PRN, no era inferior a Lucentis en términos
de resultados de AV, aunque cabe señalar unamenor
ganancia de letras en tratamiento discontinuo que
resulta ser no significativa. Así como tampoco hubo
mayor cantidad de eventos adversos por causa
trombo-embólica o falla cardíaca. Sin embargo
curiosamente la tasa demortalidad fue superior con
tratamiento discontinuo independiente de la droga
usada, se especula una causalidad autoinmune.
En relación a Lucentis, tras los estudios MARINA y
ANCHOR, el 2006 la FDA aprueba su uso comercial
en pacientes portadores demembrana neovascular
secundaria a DMRE. EL estudio ANCHOR
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tuvo
como objetivo las MNVs tipo clásico comparando
el tratamiento intravítreo mensual con Lucentis
0.3 mg vs Lucentis 0.5 mg vs Terapia fotodinámica
(PDT), los resultados fueron impresionantes pues
no sólo evitó la pérdida visual severa en un 95% de
los casos vs 65% de PDT, sino que además la AV
promedio fue una ganancia de 7 letras vs una pérdida
de 10.4 letras. Inclusive un 40% de los tratados con
Lucentis mejoraron en más de 15 letras su visión y
sólo un 5.6% en PDT.
El estudio MARINA
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se estructuró de modo similar
al anterior, sólo que su foco estaba en las MNVs
mínimamente clásicas u ocultas. En estos casos
Lucentis evitó en un 95% de los casos la pérdida
visual severa vs 62% de PDT, mejoría de mas de 15
letras se obtuvo en 24-33% de los inyectados vs 5 %
de los tratados con PDT, obteniéndose una ganancia
de AV promedio de 7 letras en contraste con una
pérdida promedio de 10.4 letras con PDT a los 2 años.
Si bien los resultados fueron muy alentadores,
el tratamiento era de largo aliento, con un alto
costo económico y con la penosa evidencia que la
suspensión de la inyección intravítrea era seguida
por una irremediable pérdida de lo ganado. Esto
llevó a generar estudios que buscaban reducir
el número de dosis a inyectar preservando los
buenos resultados de la dosis continua. Con este
objetivo en mente se desarrolla el estudio PIER
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el cual comparaba placebo vs Lucentis 0.30 mg
continuo vs Lucentis 0.50 mg en dosis de carga y
luego cuatrimestralmente, al cabo de los dos años
se rescataban a dosis mensual. Sin embargo a los
dos años se observa declinación progresiva de AV
en el grupo cuatrimestral. Otro dato interesante de
este estudio, es que el uso de Lucentis mensual de
rescate en pacientes que no han recibido terapia
hasta por 14 meses, igual es efectivo en mejoría
de AV . El estudio EXCITE
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comparó directamente
Lucentis 0.30 mg mensual vs Lucentis con dosis
de carga y luego cada 4 meses (0.3 mg y 0.50 mg),
la ganancia de visión fue 8.3 letras, 4.9 letras y 3.8
letras respectivamente, observándose claramente
un efecto sierra en la curva de cambio del grosor
macular central en las dosis cuatrimensuales. Es
decir espaciar las dosis es mejor que placebo pero
peor que dosis fijas mensuales.
Desde entonces los diversos estudios han buscado
reducir la cantidad de inyecciones intravítreas a usar
(PRONTO, SUSTAIN) siendo lo llamativo en cada
caso los criterios de retratamiento que indiquen la
inyecciónPRNtrasunadosis de cargade 3 inyecciones,
concluyéndose que un aumento del grosor macular
central, deteriorodeAVenmás de 5 letras, oevidencias
de actividad por hemorragias o líquido sub-retinal,
como losmás aceptados. Cabemencionar el estudio
HARBOR
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, que compara regímenes de 0.50 mg de
Lucentis vs 2.0mg en forma fijamensual y PRN tras
dosis de carga, al cabo de 12 meses la dosis 0.5 mg
PRN lograba ganancia de AV 8.2 letras vs 0.5 mg
mensual que lograba 10.1 letras de ganancia (ns),
reduciendo las inyecciones a 7.7 vs 11.3.
En relación a Eylia, la aprobación se obtuvo a partir