Ha habido poca evidencia disponible para apoyar el uso de diuréticos tiazídicos para tratar la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Asignaron aleatoriamente a pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 e hipertensión mal controlada, según lo confirmado por la monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas, en una proporción de 1:1 para recibir clortalidona en una dosis inicial de 12.5 mg por día, con incrementos cada 4 semanas si es necesario hasta una dosis máxima de 50 mg por día o placebo; la aleatorización se estratificó según el uso previo de diuréticos de asa. El resultado primario fue el cambio en la PA sistólica ambulatoria de 24 horas desde el inicio hasta las 12 semanas. Los resultados secundarios fueron el cambio desde el inicio hasta las 12 semanas en la proporción urinaria de albúmina/creatinina, nivel de péptido natriurético de tipo N-terminal pro-B, niveles de renina plasmática y aldosterona, y volumen corporal total. También se evaluó la seguridad. Un total de 160 pacientes fueron aleatorizados, de los cuales 121 (76%) tenían DM y 96 (60%) estaban recibiendo diuréticos de asa. Al inicio del estudio, la tasa de filtración glomerular estimada media (± DE) fue de 23.2 ± 4,2 mL por minuto por 1.73 m2 de superficie corporal y el número medio de antihipertensivos prescritos fue de 3.4 ± 1.4. En la aleatorización, la PA sistólica ambulatoria media de 24 horas fue de 142.6 ± 8.1 mm Hg en el grupo de clortalidona y 140.1 ± 8.1 mm Hg en el grupo de placebo y la presión arterial diastólica ambulatoria media de 24 horas fue de 74.6 ± 10.1 mm Hg y 72.8 ± 9.3 mm Hg, respectivamente. El cambio ajustado en la presión arterial sistólica de 24 horas desde el inicio hasta las 12 semanas fue de −11.0 mm Hg (intervalo de confianza [IC] del 95%, −13.9 a −8.1) en el grupo de clortalidona y −0.5 mm Hg (IC del 95%, - 3.5 a 2.5) en el grupo placebo. La diferencia entre los grupos fue de -10.5 mm Hg (IC del 95%, -14.6 a -6.4) (P <0.001). El cambio porcentual en la proporción de albúmina / creatinina en orina desde el inicio hasta las 12 semanas fue menor en el grupo de clortalidona que en el grupo de placebo en 50 puntos porcentuales (IC del 95%, 37 a 60). La hipopotasemia, los aumentos reversibles del nivel de creatinina sérica, la hiperglucemia, los mareos y la hiperuricemia ocurrieron con más frecuencia en el grupo de clortalidona que en el grupo de placebo. En conclusión, entre los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada e hipertensión mal controlada, la terapia con clortalidona mejoró el control de la presión arterial a las 12 semanas en comparación con el placebo. (Financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y el Instituto de Investigación Médica de Indiana) en los mayores de 75 años (158 [IC del 95%, 152-178] mm Hg a 170 [IC del 95%, 160- 260] mm Hg). Para la mortalidad, hubo una clara asociación en forma de U, con el riesgo más bajo a 160 mm Hg (IC del 95%, 154-181 mm Hg; P <0.001). Esta forma de U ocurrió en todos los grupos de edad, con el menor riesgo de demencia asociado con una PAS de 134 mm Hg (IC del 95%, 102-149 mm Hg; P =. 03) en los de 60 a 70 años y aumentando entre 155 mm Hg (IC del 95%, 150-166 mm Hg; P <0.001) y 166 mm Hg (IC del 95%, 154-260 mm Hg; P =. 02) para grupos de edad entre 70 y 95 años. Las curvas combinadas de riesgo de demencia y mortalidad se parecían mucho a las de la mortalidad. Las asociaciones de la PA diastólica con el riesgo de demencia fueron generalmente similares pero menos distintas. En conclusión, este estudio de cohorte encontró que el riesgo de demencia era menor para las personas mayores con niveles más altos de PAS y que aparecían asociaciones más claramente en forma de U para los mayores de 75 años, pero estas asociaciones no pueden explicarse por los cambios asociados con la PAS en el riesgo de mortalidad. Los hallazgos pueden justificar ensayos futuros sobre el manejo personalizado de la PA en grupos de mayor edad que tengan en cuenta la esperanza de vida y el contexto de salud. MENSAJE PARA LLEVAR • Este estudio fue diseñado para evaluar múltiples estudios de cohortes para determinar la PAS óptima que puede reducir el riesgo de demencia en adultos mayores. Los autores encontraron que el riesgo de demencia era menor para las personas con PAS más alta, incluso mayor de 180 mm Hg. El menor riesgo de demencia se asoció con una PAS de 134 mm Hg (p = 0.03) en las personas de 60 a 70 años y que aumentó a entre 155 y 166 mm Hg (p <0.001). • Este estudio sugiere que el riesgo de demencia es menor para las personas mayores con niveles más altos de PAS, excepto para los pacientes mayores de 75 años. PUNTOS CLAVE Pregunta ¿La asociación entre la PAS y la demencia tiene forma de U, y la edad y la comorbilidad juegan un papel en esta asociación? Hallazgos En este estudio de cohorte de 7 estudios con un total de 17,286 participantes, la PAS más alta se asoció con un riesgo más bajo de demencia en las personas mayores, y una asociación en forma de U ocurrió solo en los grupos de mayor edad. Estas asociaciones no fueron atribuibles a una supervivencia más prolongada con una PAS más baja. Significado Los hallazgos sugieren que los niveles de PAS que transmiten el menor riesgo de demencia pueden diferir entre los grupos de edad y, por lo tanto, justifican más ensayos de objetivos de PA personalizados que consideren la esperanza de vida individual y el contexto de salud. Clortalidona para hipertensión en enfermedad renal crónica Agarwal R, Sinha AD, Cramer AE, Balmes-Fenwick M, Dickinson JH, Ouyang F, et al. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2021; 385:2507-2519 ATEROMA - Resúmenes 74
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