REVISTA CHILENA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

169 PROCET demandan atención hospitalaria de mayor complejidad y tienen una enfermedad más grave, con alta mortalidad, probablemente por retraso en el diagnóstico. A pesar que el PROCET dispone de métodos diagnósticos y tratamiento de fácil acceso en la atención primaria, en los cinco años estudiados el único hospital de referencia de la red pública en las provincias de Llanquihue y Palena, pesquisó el 64% de todos los casos diagnosticados en el SSDR. En aquellos pacientes que fueron atendi- dos en el HPM, un tercio requirió alguna técnica asociada a un enfoque clínico más complejo, como son biopsia en 22%, ADA en 7% y RT-PCR en 4% del total, pero el porcentaje mayoritario (64%) obtuvo su diagnóstico con métodos bacte- riológicos disponibles en la atención primaria. Si consideramos además que las causas de la hospi- talización fueron en 48% por gravedad, podemos asumir que en algún momento hubo retraso en el diagnóstico que permitió que la enfermedad progresara y tuviera peor pronóstico. Esto se puede respaldar clínicamente, ya que el 94% de aquellos pacientes con TBC pulmonar y/o pleural (n = 106) tenían síntomas respiratorios especial- mente tos (76%) a veces por períodos de tiempo muy prolongados (51% más de 30 días e incluso un 15% más allá de 60 días). Todo esto pese a que las acciones del PROCET están enfocadas al paciente “sintomático respiratorio”. Es decir, todo aquel paciente que tenga tos persistente por 15 o más días tiene indicación de ser sometido a métodos bacteriológicos de pesquisa 3 . Más aún, encontramos constancia en la ficha clínica de que el 48% de los casos había consultado previamen- te una o más veces por síntomas asociados a la TBC, y creemos allí se perdió una oportunidad de tener un diagnóstico más temprano. También su- gieren retraso en el diagnóstico de TBC pulmonar las imágenes al ingreso al PROCET: el 73% tenía infiltrados bilaterales, 55% tenía afección de 3 o más lóbulos, 21% derrame pleural, y un 34% una o más cavitaciones. Esto expresa un daño estruc- tural pulmonar importante ya instaurado al mo- mento de hacer el diagnóstico, lo que aparte de las implicancias epidemiológicas que tiene como fuente de contagio, repercute en el pronóstico del paciente, a corto y largo plazo. De hecho, en nuestra serie, todos los pacientes que fallecieron tenían compromiso ≥ 2 lóbulos (Tabla 4) e inclu- so el 8% (n = 10) requirió tratamiento en UPC reflejando una gravedad mayor asociada a riesgo significativo de fallecer (p = 0,001). La letalidad por TBC en pacientes hospitaliza- dos tiene importantes variaciones en la literatura y va desde de 4,9 a 28,1 en EE.UU. 6,7 , 13% en Israel 8 , 18,4% en Perú 9 . La variabilidad se entien- de por importantes diferencias epidemiológicas entre dichas poblaciones, como por ejemplo en edad y co-morbilidades. En nuestro país, se dis- pone de escasa información sobre la evolución y el desenlace de los pacientes hospitalizados por esta enfermedad, sin embargo una serie de 100 casos hospitalizados en el Instituto Nacional del Tórax (INT), que tiene importantes semejanzas con la nuestra como por ejemplo edad, sexo, alto porcentaje de alcoholismo y presencia de VIH, tiene una mortalidad de 8% 10 . La mortalidad de nuestra serie llamativamente llegó al 13%, mayor incluso que la del INT que al ser centro de referencia nacional concentra pacientes de mayor complejidad. Es decir, nos parece excesiva y con seguridad refleja una situación operacional sanitaria que se debe tra- tar de explicar y corregir. A la luz de nuestros hallazgos, nos pareció importante buscar otros factores que pudieran influir en el retraso del diagnóstico y un peor pronóstico y los factores socioeconómicos son una alternativa importan- te. Los datos previsionales nos muestran que el 71% de nuestros casos corresponden al estrato social de menores ingresos: Más aún, el 4% no tenía ninguna previsión y 5% eran pacientes de hospedería o indigentes. Asociado a esto, solo 9% poseía enseñanza media completa, 7% sin escolaridad y 11% analfabetos. La ruralidad de los pacientes alcanzó un 19% y 2% de los enfer- mos eran drogadictos y el 17% eran alcohólicos (Tabla 2). Esto nos permite definir una población más vulnerable con probable menor conocimiento de la enfermedad, un nivel cultural más bajo y que podría incidir en consultas más tardías. Es así como la condición de analfabetismo se asoció significativamente con mortalidad (p = 0,003). Todo esto se refleja muy bien en los factores de riesgo que se muestran en la Tabla 2. No podemos soslayar el hecho de que esta alta mortalidad también expresa dificultades en la efi- cacia del programa de diagnóstico, tratamiento y de control de la enfermedad en el SSDR. Nuestro trabajo pone en evidencia que la TBC en nuestro servicio de salud sigue siendo un problema sa- nitario que afecta principalmente a poblaciones más pobres y vulnerables y en que la demora en la pesquisa y diagnóstico se traduce en formas clínicas más avanzadas, más graves y de mayor riesgo epidemiológico. En estos cinco años del estudio, la atención primaria solo diagnosticó el 29% de todos los casos del Servicio de Salud Reloncaví, lo cual evidentemente es parte impor- tante del problema a la hora de explicar lo tardío del diagnóstico y tratamiento y además se pudo Tuberculosis en Hospital de Puerto Montt Rev Chil Enferm Respir 2018; 34: 165-170