Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 107 Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 107 - 108 Columna de opinión: Asma en niños: a la luz de GINA 2022 OLUMNA DE OPINIÓN / OPINION COLUMN Esta columna de opinión de la Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA desarrolla una postura frente a diversas condiciones respiratorias de elevada importancia sanitaria en el medio. Cada autor expondrá un problema, la evidencia publicada y finalmente una opinión o reflexión frente a la misma en sólo 1.000 palabras. Las opiniones vertidas en esta sección no representan el pensamiento del cuerpo editorial de la Revista ni tampoco de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. El asma es una condición heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de las vías aéreas responsable de la presencia de síntomas respiratorios como tos, sibilancias, disnea y opresión torácica recurrente que varían en intensidad en el tiempo, asociado a una limitación al flujo de aire espiratorio variable y generalmente reversible (1). El asma en niños es preferentemente intermitente, con la presencia de exacerbaciones episódicas; y por ello, su manejo es materia de debate en torno al uso regular o no de corticoides inhalados (ICS) (2). La clásica distinción entre asma “intermitente” y “persistente leve” se basó en una suposición no probada, de que los pacientes con síntomas ≤ 2 veces por semana no se beneficiarían del uso regular de ICS. Son pocos los estudios que han evaluado la epidemiología del asma “leve” pese a ser el fenotipo más común en niños, alcanzando algunas veces hasta el 75% de todas las formas de asma (3). La frecuencia de exacerbaciones graves en ellos es alrededor de 0,12-0,77 por año, requiriendo 30-40% de los casos atención en el servicio de urgencia (2). La baja frecuencia e invisibilidad de los síntomas intermitentes en las formas leves, están asociados con la negación de tener una condición crónica y por ello la resistencia al uso regular de controladores (baja adherencia), lo que contribuye al uso excesivo e incorrecto de agonistas beta2 adrenérgicos de acción corta (SABA) como monoterapia (denominada en Chile SOS). Durante casi 4 décadas, diversas guías promovieron el tratamiento del asma “leve” intermitente con SABA SOS como la única terapia para el control de síntomas, lo cual resulta paradójico, entendiendo que el asma es una condición inflamatoria. Ocurrió que, durante ese periodo de la historia, el objetivo era abortar los síntomas producidos por el broncoespasmo. La evidencia -proveniente de estudios principalmente de adultos- mostró que el 9% de las muertes por asma ocurrieron en pacientes tratados con SABA SOS y el 39% de ellas se asoció con prescripciones de SABA SOS (3). En el año 2019, GINA publicó nuevas recomendaciones para el manejo del asma (consideradas como el cambiomás fundamental en 3 décadas), donde eliminó el uso de SABA SOS en el paso 1 en adolescentes y emplear una dosis baja de ICS cada vez que se emplea SABA SOS, o en su defecto la combinación ICS/formoterol SOS. Previamente, diversas guías habían recomendado el uso intermitente de ICS asociado a SABA SOS al inicio de los síntomas de la crisis de asma, disminuyendo el riesgo de visitas a urgencia y hospitalización y disminuyendo los resultados clínicos adversos por el uso SABA SOS (3). Un año después, GINA recomendó el uso de ICS en dosis baja cuando se emplee SABA SOS (o el uso regular de ICS en dosis baja diario) en niños de 6 a 11 años. Finalmente, GINA 2021 propuso dos “vías” (preferida y alternativa) para el manejo del asma en adolescentes empleando dosis intermitentes de ICS/formoterol (1). Toda la evidencia ha demostrado que el tratamiento regular proactivo con ICS en dosis bajas reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones, muerte y la inflamación subyacente. Se reconoce que los pacientes con asma presentan un mayor deterioro y descenso de la función pulmonar que los sujetos sanos. En 1985, se observó por vez primera el daño relevante del epitelio bronquial en sujetos con asma “leve”, así como el engrosamiento de la lámina reticularis de forma temprana (4,5); pese a ello, los pacientes no emplean sus inhaladores controladores en forma regular. Habiendo superado esto y controlado alguna comorbilidad, existen algunos pacientes que a pesar de emplear dosis bajas de ICS persisten sintomáticos y no alcanzan el control, debiendo considerar una terapia más intensa: a) emplear una dosis media de ICS, b) agregar un agonista beta2 adrenérgico de acción larga (LABA) a una dosis baja de ICS o c) agregar montelukast a una dosis baja de ICS. La denominada estrategia SMART (mediante polvo seco) empleando una dosis baja de ICS/formoterol como mantenimiento y rescate, SOS ha sido sugerida en adolescentes/adultos con asma moderada; sin embargo, algunos estudios demuestran que no se alcanza el control de la enfermedad en casi el 50% de niños y adolescentes (6). GINA en su versión 2022 levanta 3 aspectos aún más importantes: a) eliminar el término “leve” en la clasificación del asma porque brinda una falsa seguridad de no tener un problema respiratorio. A la luz de las cifras antes comentadas en esta misma revista (7), es razonable aceptar que existe inflamación desde las formas más “leves” o intermitentes, incluso con desenlaces como hospitalización, ingreso a cuidados intensivos o muerte. La nomenclatura correcta hoy está en revisión; b) si uno de los cuatro objetivos del manejo del asma es el control de síntomas y un paciente emplea dosis de SABA SOS o ICS/formoterol SOS para aliviar la tos, disnea, sibilancias etc; ¿cómo podemos evaluar o valorar el control del asma? ¿Acaso el uso de algún beta agonista parece normal o es correcto tolerar emplear dosis de rescate?; c) los efectos a largo plazo en términos de función pulmonar y otras variables parece ser desconocido y por ello se sugiere explorar otras formas de evaluarlo (dado que el control del asma no es alcanzado por la presencia de síntomas recurrentes). Parece contradictorio aceptar la definición de esta condición respiratoria y promover una terapia reactiva y no proactiva; mas aún, es decirle al paciente que su enfermedad no es crónica; sino sólo una condición intermitente en la cual experimentará síntomas recurrentes que no impactan su función pulmonar o sobrevida. El asma debe ser considerada como un síndrome con múltiples fenotipos clínicos y diferentes endotipos que se inicia en la infancia Dr. Luis Vega-Briceño Pediatra Respiratorio, Clínica Alemana Profesor Asociado Pediatría Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile levega@udd.cl ASMA EN NIÑOS: A LA LUZ DE GINA 2022 ASTHMA IN CHILDREN: UNDER THE LIGHT OF GINA 2022 COLUMNA DE OPINIÓN Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ
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