Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 103 - 106 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 105 Tuberculosis miliar en pecientes en tratamiento con adalimumab, una asociación no tan frecuente en pediatría se reinició esquema antituberculoso basado en la sensibilidad del microorganismo a los medicamentos de primera línea, por lo que se dio egreso con esquema de inicio gradual de HRE y TMP/ SMX hasta cumplir 21 días y seguimiento por infectología pediátrica, neumología y reumatología. DISCUSIÓN La tuberculosis es una complicación conocida en pacientes que tienen manejo crónico con anti-TNF-α, muy bien descrita en adultos, pero con información limitada en pediatría. Se presentan dos casos de tuberculosis miliar en pacientes que recibían crónicamente adalimumab por un tiempo menor a un año, con estrategias de tamizaje de tuberculosis latente como se ha considerado en las diferentes guías de esta condición (6-7). En los 2 casos presentados, previamente al inicio del adalimumab ambos tenían pruebas de tuberculina negativa y estaban asintomáticos en esemomento. Las diferentesguías internacionales recomiendan la tamización para tuberculosis con prueba de tuberculina y/o IGRAS (Interferón-γ release assays, por sus siglas en inglés) previo al inicio del tratamiento con anti-TNF-α y seguimiento anual, debido al riesgo alto de diseminación y la indicación de tratamiento para prevenir el desarrollode laenfermedadporM. tuberculosis (8). En los casos presentados, al momento del diagnóstico de la tuberculosis miliar, la tuberculina fue positiva en el caso 1 y negativa en el caso 2, concordante con los que refieren los estudios que hasta un 40% puede ser negativa en tuberculosis diseminada (8). Existen algunos reportes de casos de tuberculosis a pesar de una prueba de tuberculina/ IGRAs negativas al inicio de los anti-TNF-α, como en un estudio retrospectivo multicéntrico, en el que el 68% de los pacientes que desarrollaron tuberculosis, tenían un tamizaje para tuberculosis latente negativa(9). Esto puede ocurrir porque la transmisión de M. tuberculosis ocurre después de que el medicamento se ha iniciado o por resultados falsos negativos, causados por terapias inmunosupresoras previas al anti-TNF (10). En pacientes quienes reciben corticosteroides se han descrito menos falsos negativos con el uso de T-SPOT TB® que con QuantiFERON® (pruebas comerciales de sangre que permiten cuantificar IGRAS) (11-12). Es conocido el aumento del riesgo de primoinfección, reactivación, diseminación y enfermedad invasiva por tuberculosis en adultos y en niños con el uso de estos medicamentos. En adultos en la cohorte de Kaiser, con un seguimiento de 8 años, el riesgo de tuberculosis en receptores de anti-TNF-α es de 15 vecesmás que en población sana (13). En la población pediátrica hay menos estudios y la asociación directa con el riesgo alto de tuberculosis no ha sido tan clara. Una revisión sistemática realizada por Toussi et al (2). Identificó muy pocos casos de niños en tratamiento con anti TNF que desarrollaran tuberculosis. De los 11 casos reportados, 5 desarrollaron tuberculosis miliar/meníngea. Noguera et al (9). en un estudio de cohorte en España, en pacientes con condiciones autoinmunes, encontraron una incidencia del 1.4% de tuberculosis latente en el seguimiento y ningún caso de tuberculosis activa. La tuberculosis miliar puede tener en estos pacientes un compromiso fulminante como describen Hess et al (14). Quienes reportaron un caso de tuberculosis diseminada en una adolescente con diagnóstico de síndrome deSAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis y Osteítis) refractario manejada con adalimumab, la cual presentó un cuadro de choque séptico y compromiso cerebral a pesar del adecuado tratamiento. En un estudio retrospectivo, multicéntrico realizado por Noguera et al (9). analizaron 19 casos de tuberculosis en pacientes tratados con anti-TNF, 48% tenían Enfermedad de Crohn y 32% Artritis Idiopática Juvenil. El 78%de los pacientes presentaron tuberculosis miliar con una mediana desde el inicio de la terapia con anti-TNF y el diagnóstico de tuberculosis de 13.1 (Rango intercuartílico 7.120.3) meses. Los casos presentados tenían un cuadro subagudo con predominio de síntomas constitucionales, cefalea, dolor ocular y fiebre prolongada objetiva, concordante con la sospecha diagnóstica de tuberculosis. Llama la atención que la tos no fue la característica marcadora en estos pacientes, fue identificada en el curso tardío de la enfermedad y sin expectoración. El paciente del caso 2, tuvo una evolución fulminante, ya que, en cuestión de 15 días pasó de un compromiso pulmonar por M. tuberculosis y P. jirovecii a una forma de tuberculosis miliar, lo cual indica la progresión rápida en pacientes tratados con medicamentos biológicos, por lo que el alto índice de sospecha y la detección y el tratamiento temprano esmarcador del pronóstico y los resultados. CONCLUSIONES La enfermedad por tuberculosis puede ser menos común en niños y en adolescentes que reciben anti-TNF que en adultos. Sin embargo, datos muestran que los niños que reciben terapia con anti-TNF y desarrollan tuberculosis activa, son propensos a tener enfermedad grave, especialmente tuberculosis miliar. Es por ello que se deben establecer estrategias de tamizaje efectivas para tuberculosis latente y un alto índice de sospecha para realizar una identificación temprana y un tratamiento efectivo que disminuya la morbi-mortalidad. Conflictos de interés: no se declaran conflictos de interés para el presente artículo. Revisores de este artículo Dra. Lilian Rubilar Pediatra Broncopulmonar Hospital Exequiel González Cortés Dra. Mabel Rivas Pediatra Broncopulmonar Hospital Clínico San Borja Arriarán Fecha de recepción: abril 2022 Fecha de publicación: septiembre 2022 Figura 3. Radiografía de tórax con patrón miliar: Opacidades micronodulares, difusas, bilaterales y simétricas, que se hacen más evidentes en este estudio al comparar con las previas. Hallazgos consistentes con tuberculosis miliar.
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