NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (3): 132 - 133 Carta al editor Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 132 ARTA AL EDITOR / LETTER TO THE EDITOR Dra. Marcela Linares P. Editora Revista Neumologia-Pediatrica Presente: Estimada Dra.: en relación con el artículo Actualización en Bronquiolitis Aguda aparecido en la revista que Ud. dirige en el vol. 16 Nº2, pag. 69 a 74 del año 2021, quisiera, si se me permite, hacer algunos comentarios. En primer término, no puedo estar más de acuerdo con el autor acerca de que es un concepto controversial, tan controversial que hay más de veinte acepciones para el termino, incluyendo lactantes menores con cuadros si- milares a un distrés (1) hasta preescolares con el diagnóstico de bronquiolitis por mycoplasma (2). El concepto de la enfermedad es diferente en Estados Unidos y en Europa, donde muchos autores limitan la edad a un año, incluso hay propuestas de limitarlo a los 6 meses, como la de M. Korppi que propone que las sibilancias in- ducidas por virus después de esa edad son una entidad diferente (3). En Europa ponen el acento en que se trata de un cuadro caracterizado por taquipnea, retracciones, dificultad respiratoria y crepitaciones difusas, en un lactante menor de un año y secundariamente se menciona que puede haber sibilancias. Radiológicamente se acepta que hay hiperinsuflación, infiltrados peribronquiales hilio fúgales y atelectasia en algunos casos. La presencia de condensación cambia el diagnóstico a neumonía. En los últimos años se ha abandonado el concepto de que se trata de una entidad resul- tante de la primo infección por Virus Sincicial (VRS) y se habla de bronquiolitis por otros virus, en especial por Rinovirus (RV), el que a partir del año desplaza al VRS como el agente causal más frecuente y pareciera estar mucho más relacionado con el asma atópico. También se la define como el primer episodio de sibilancias en un lactante menor de un año y sin factores de riesgo, el no considerar estos dos aspectos lleva a diagnostico erróneo en más de la mitad de los casos (4). Los mecanismos patogénicos, la gené- tica, la epigenética, el microbioma, la metabo- lómica y transcriptómica han demostrado que la bronquiolitis no es homogénea (5). La trans- criptómica ha permitido identificar que existen inmunofenotipos heterogéneos de la enfer- medad (6). En la bronquiolitis severa el perfil de transcriptoma es diferente para el VRS y el RV. La heterogeneidad de la bronquiolitis se da incluso en los endotipos encontrados para un mismo agente. De hecho, para el VRS se han descrito en base al microbioma y los niveles de interferón cuatro endotipos con diferente riesgo de desarrollar asma (7) y algo similar se ha descrito para el RV (8). La metabolómica encontrada en el VRS y RV son distintas (9,10) lo que implica diferentes mecanismos patogé- nicos. También la metabolómica ha permitido identificar un grupo metabolitos que pueden predecir con una sensibilidad y especificidad mayor a 80% le necesidad de ventilación me- cánica y que se asocian a un microbioma con predominio de neumococo (11). La bronquioli- tis severa puede ser considerada una entidad aparte basada en el patrón de células dendrí- ticas que se encuentran en la vía aérea, en el que la abundancia de estas células se asocia a una repuesta inflamatoria robusta (12). En los lactantes con bronquiolitis grave, la infección por VRS y RV tienen una composición y función distintas del microbioma de la nasofaringe, así como perfiles de respuesta en la inmunidad innata del huésped (13), confirmando que los mecanismos pato-biológicos son diferentes al menos entre los dos agentes causales más importantes. Nuevos estudios han definido fenotipos usando un análisis de clase latente. Una co- horte multicéntrica de 2.207 niños estadouni- denses con bronquiolitis grave que demostró cuatro perfiles clínicos distintos [14]. Perfil A se caracterizó por antecedentes de sibilancias y eczema, sibilancias en la presentación en ur- gencia e Infección por rinovirus. El perfil B inclu- yó niños con sibilancias en la presentación en urgencia, pero, a diferencia del perfil A, la ma- yoría no tenía antecedentes de sibilancias o ec- zema; este perfil tenía la mayor probabilidad de infección por RSV. El perfil C fue el grupo más gravemente enfermo, con estancia hospitalaria más prolongada y retracciones de moderadas a graves. El perfil D tenía la enfermedad menos grave, incluidos los niños sin sibilancias con una estancia más corta. Otros estudios coinciden en describir fenotipos de bronquiolitis separándola en leve, predominio de sibilancias e hipoxémica (15), donde el grupo con predominio de sibilan- cias tuvo un perfil de citoquinas Th2 y un mayor número de consultas posterior por enferme- dad. El diferenciar fenotipos de bronquiolitis constituye una oportunidad única de manejar tempranamente a aquellos pacientes propen- sos al asma, en un concepto establecido por Reynolds hace mas de 50 años (16). La fenotipificación también es útil para identificar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse con intervenciones farmacológi- cas, uso de β 2 adrenérgicos y corticoides, como lo sugiere una publicación reciente (17). Estos autores señalan que la recomendación de la Academia Americana de Pediatría del 2014, que cambia la del 2006 de hacer una prueba broncodilatadora, ha dejado a los clínicos sin opciones terapéuticas que pueden ser reco- mendables en algunos fenotipos de bronquio- litis. En este sentido, es importante recordar los buenos resultados de la experiencia en nuestro país de la hospitalización abreviada, en la que los pacientes hipoxémicos son internados y el resto manejados con dosis repetidas de B2 adrenérgicos en Inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador y corticoides, en los casos más severos. Se puede decir que este enfo- que identifica a los pacientes respondedores a broncodilatador β 2. Basados en los datos clínicos y virológico se podrán identificar los fenotipos y definir los endotipos relacionando los datos clínicos con los moleculares. Entonces, el síndrome que hemos llamado bronquiolitis durante 80 años puede evolucionar hacia un grupo discreto de endotipos de enfermedad con pruebas de diag- nóstico específicas, herramientas de pronósti- co más finas y terapias personalizadas Dr. Ramiro González Vera Jefe de Respiratorio Pediátrico Clínica las Condes CARTA AL EDITOR REFERENCIAS 1. Ghazaly MMH, Abu Faddan NH, Raafat DM, Mohammed NA, Nadel S. Acute viral bronchiolitis as a cause of pedia- tric acute respiratory distress syndrome. Eur J Pediatr. 2021 Apr;180(4):1229-1234. doi: 10.1007/s00431-020-03852- 9. Epub 2020Nov 7. PMID: 33161501 2. Zhao C, Liu J, Yang H, Xiang L, Zhao S. Mycoplasma pneu- moniae-Associated Bronchiolitis Obliterans Following Acute Bronchiolitis. Sci Rep. 2017 Aug 16;7(1):8478. doi: 10.1038/s41598-017-08861-7 3. Korppi M. Virus-induced wheezing in infants aged 12-24 months and bronchiolitis in infants under six months are different clinical entities Acta Pediatrica 2015 doi: 10.1111/ apa.13107 4. Megalaa R, Perez G, Kilaikode-Cheruveettara S, Kotwal N, Rodriguez-Martinez C, Nino G. Clinical definition of respi- ratory viral infections in young children and potential bron- chiolitismisclassification J InvestigMed. 2018 Jan;66(1):46- 51. doi: 10.1136/jim-2017-000491. Epub 2017 Sep 24. 5. Hasegawa K, Dumas O, Hartert T, Camargo C. Advancing our understanding of infant bronchiolitis through pheno- typing and endotyping: Clinical and molecular approaches Expert Rev Respir Med. 2016 August; 10(8): 891–899. doi: 10.1080/17476348.2016.1190647. 6. Jones AC, Anderson D, Galbraith S, Fantino E, Gutierrez Cardenas D, Read JF Personalized Transcriptomics Reveals Heterogeneous Immunophenotypes in Children with Vi- ral Bronchiolitis et al Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jun