NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (3): 126 - 129 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 128 Soporte ventilatorio no invasivo como puente hacia el transplante pulmonar. Reporte de un caso lación con pieza bucal, cambiando a SVNI con mascarilla nasal y binivel con AVAPS nocturno. Logrando la eficiente ventilación con SVNI en las modalidades detalladas, se llevó a cabo entrenamiento físico general y con ci- cloergómetro, utilizando cargas alternas de 25 y 50 watts (>40 RPM) en sesiones diarias de 10 minutos hasta llegar a los 30 minutos, con TQT ocluida y ventilación con mascarilla nasal o boquilla y una FiO 2 variable 0.35-0.4 con la programación antes descrita. La terapia kinésica respiratoria incluyó maniobras de apilamiento de airemediante una programación en MPV en volumen control con 700 - 800 ml de VT, permitiendo tos funcional, complementada con técnicas de aceleración de flujos. Finalmente, cuatro semanas más tarde, se programó la decanulación definitiva a SVNI. Treinta días después de la decanulación y aún mejorando sus actividades diarias y optimizan- do su entrenamiento, tenía un test de marcha seis minutos (TM6M) de 340 metros (58% del valor previsto), SpO2 > 95% día y noche, man- teniendo FiO 2 0.35, espirometría con 770 ml de CVF (30,1%), VEF1 560 ml (24,4%), VEF/CVF (72,7%) (Tabla 1). La ecocardiografía mostró una sobrecarga menor en el ventrículo derecho con mejoría de la hipertensión pulmonar Dos meses post decanulación y de alta en su hogar, después de un rápido proceso de rehabilitación oral post-decanulación y hacien- do una dilatación endoscópica de la obstrucción pilórica, reinició alimentación oral completa. Se realizó trasplante bipulmonar, 9 me- ses después de ser decanulada, requiriendo 72 horas de VMI, 48 horas de circulación ex- tracorpórea, pasando luego a oxigenoterapia por naricera, flujo decreciente y posteriormente suspensión de todo soporte, en coincidencia con recuperación funcional respiratoria: VEF 1 1,76 l (70,9%); CVF 2,01 l (73%); VEF1/ CVF 87% del valor predicho (Tabla 1). En la figura 2 se ob- serva la evolución radiológica con imágenes pre y post transplante. DISCUSIÓN Esta paciente, con EPC hipoxémica avan- zada, deterioro funcional cardiorrespiratorio y trabajo respiratorio aumentado, fue manejada inicialmente con VNI con parámetros incapaces de corregir la hipoventilación y la sobrecarga se- cundaria de los músculos respiratorios. (5,6,7) Con baja presión de empuje, presión diferencial o drive pressure, frente a la distensibilidad pul- monar disminuida y obstrucción fija de las vías respiratorias distales, que determinaba CV baja y trastorno ventilatorio obstructivo avanzado y empeoramiento de la hipoxemia crónica. Esto llevo a un deterioro funcional res- piratorio progresivo, y necesidad de VMI por insuficiencia ventilatoria aguda grave y luego ventilación mecánica a traqueotomía (VMT), al avanzar el deterioro. El SVNI es más eficaz para descansar y apoyar la bomba respiratoria, asociado a ma- niobras de reclutamiento activa de volúmenes pulmonares con apilamiento de aire, que evita las consecuencias cardiovasculares secunda- rias a hipertensión pulmonar, como sucede en pacientes con enfermedades neuromuscula- res, con insuficiencia ventilatoria crónica pri- maria (8, 9, 10). En nuestra paciente la VMT había dete- riorado su calidad de vida, limitando su comuni- cación y asistencia a la escuela. También, como en otros pacientes sin compromiso primario de los músculos bulbares inervados, la TQT causó un trastorno secundario de la deglución y ma- yor exposición al riesgo de infecciones agudas o crónicas de la vía aérea. Agregando además morbimortalidad y colonización bacteriana di- fícil de tratar (11). En esta niña, al igual que en las ENM y en adultos con EPC e hipoxia secundaria, se logró una decanulación rápida. Mejoró la ven- tilación y tos, la oxigenación y el rendimiento cardiovascular, promoviendo una muy bue- na tolerancia al ejercicio y al entrenamiento. También corrigió rápidamente los trastornos secundarios de la deglución, optimizando su calidad de vida. La permeabilidad de las vías respirato- rias, comprobada con pruebas de tolerancia a la válvula de fonación, además de la necesidad de oxígeno suplementario estable con FiO 2 < 0.4 y una buena aceptación y tolerancia al SVNI nasal nocturno y al MPV diurno, permitieron la decanulación (4, 5, 8, 9, 10, 11). El apilamien- to de aire con boquilla y SVNI para mejorar el clearence mucociliar, no hizo necesario el uso de dispositivos mecánicos para la tos asistida, como en algunos pacientes adultos con EPOC y otras enfermedades pulmonares con bron- quiectasias primarias o secundarias (12), en for- ma similar a los pacientes con ENM (5, 13). En el escenario preparatorio para un tras- plante de pulmón, incluso el SVNI convencio- nal (VNI), tiene logros postquirúrgicos mejores que la VMT. La disminución de la carga de co- lonización endobronquial crónica lograda post decanulación también es importante para los resultados post-trasplante. Los resultados no- tificados en este caso están respaldados con publicaciones anteriores en el campo de la VNI como puente para el trasplante de pulmón (14, 15, 16, 17). Este caso clínico nos permite ilustrar las consideraciones principales que permiten me- jorar la atención respiratoria del paciente con EPC e insuficiencia ventilatoria secundaria, las que se enumeran en la Tabla 2. CONCLUSIONES A través del soporte ventilatorio no inva- sivo, fue posible decanular a un paciente con enfermedad pulmonar crónica avanzada e hi- poventilación, usuaria de ventilación mecánica prolongada por traqueostomía, optimizando su condición cardio-respiratoria para la rehabilita- ción previa al trasplante pulmonar Declaración de autores: Se declara no tener conflictos de inte- reses ni financiamiento que reportar en este artículo. Figura 2. Radiografías de tórax pre y post trasplante pulmonar. A: Pre-trasplante, aún con traqueotomía, B: 4 meses post trasplante pulmonar, C: 9 meses post tras- plante pulmonar.