NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (3): 126 - 129 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 127 Soporte ventilatorio no invasivo como puente hacia el transplante pulmonar. Reporte de un caso asegurado en presión de soporte (AVAPS), pre- siones de vía aérea (PAP) bi-nivel con presión positiva inspiratoria (IPAP) 14-16 cm y presión positiva espiratoria (EPAP) 6 – 8 cm H20, más oxígeno 2 l/m. La SpO2 nocturna mostró sa- turaciones < 93% en más del 10% del tiempo total. No se realizó monitorización simultánea de CO 2 no invasiva. Tres meses más tarde luego de una en- doscopía digestiva alta frustra, presentó una nueva exacerbación pulmonar severa que re- quirió ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) por 10 días, óxido nítrico inhalado y anti- bióticos durante 21 días por cultivo de secreción traqueal positivo a Pseudomona Aeruginosa multirresistente más SAMR. Luego de fracasar la extubación, se realizó una traqueostomía a los 30 días de VMI y una gastrostomía percu- tánea, para lograr recuperación nutricional con alimentación enteral nocturna continua. Alcan- zada una condición estable, se pasó a VMP por TQT con un ventilador domiciliario Trilogy 100, Philips®. Soporte de presión binivelado con IPAP 20 y EPAP 7 cm H 2 O, modo S/T, 15 RPM, tiempo inspiratorio 1.5s y oxígeno 4 l/m. Evolucionó con disnea de mínimo es- fuerzo, ecocardiograma con hipertensión pul- monar severa, esputo bronquial purulento per- sistente que requirió tratamientos frecuentes con Ciprofloxacino oral, tos débil, pero sin eva- luación del pico flujo tosido (PFT). Se logró re- cuperación nutricional después de 60 días, con alimentación enteral continua lenta exclusiva por GTT, debido a trastorno de la deglución con penetración y aspiración laríngea confirmada por estudio videofluoroscópico y obstrucción pilórica secundaria a un síndrome ulceroso. A los 6 meses de VMI por traqueosto- mía ingresó a nuestro hospital, derivada para la preparación previa a trasplante pulmonar. Eutrófica, con 39 kg de peso, síntomas graves de trastorno del ánimo, dificultad para respi- rar, frecuencia cardíaca de 120 LPM, frecuen- cia respiratoria de 25 RPM. Con capacidad ventilatoria libre de respirador (VFBA) menor a 1 minuto antes de presentar desaturación, tiempo suficiente para hablar con voz apagada ocluyendo la cánula de traqueotomía con cuff desinflado. SpO2 en reposo 95% con los pará- metros de VMI antes descritos, FiO 2 0.35, pero con frecuentes episodios de desaturación a 90-93% que ocurrían con pequeños esfuerzos y caminar sólo algunos pasos. La pCO 2 veno- sa durante el día era de 44 mmHg con BE +5. El volumen corriente exhalado (VT) era de 300 ml y el flujo de fuga no intencional 30 LPM uti- lizando una cánula de traqueotomía 6.0 ID con cuff desinflado. La función pulmonar evaluada con espirometría con cánula de traqueotomía ocluida demostró CVF 0.77 l (30.2%); VEF1 0.56 l (24.4%); FEV1/FVC 72%. (Tabla 1). La TAC de pulmón con medio de contras- te mostraba extenso compromiso bilateral con bronquiectasias, patrón de mosaico y árbol en brote (Fig. 1). La ecocardiografía demostró hi- pertensión pulmonar moderada a severa. Se realizó prueba de tolerancia con la válvula de fonación y se obtuvo una medición máxima de presión de oclusión subglótica de 15 cm H 2 0, sin presentar estridor u otro sín- toma de obstrucción de las vías aéreas supe- riores al ocluir transitoriamente la cánula de traqueotomía, indicando permeabilidad de las vías respiratorias superiores y funcionalidad de las cuerdas vocales. Luego, se planificó la de- canulación de la traqueotomía incluyendo los siguientes pasos: Manteniendo ocluida la traqueostomía, fue invitada a usar SVNI con una máscara na- sal Philips Dream®, con un respirador Trilogy 200®; 0,35 de FiO 2 y permitiendo fugas inten- cionales de 30 lpm. Modo binivel con AVAPS, TV de 400ml, IPAP max 25, min 20, EPAP 6 cm H 2 O. Frecuencia respiratoria 10 RPM y tiempo inspiratorio 1,5s. Después de obtener SpO 2 > 95% y dis- minuir la frecuencia cardíaca a 90 RPM, el vo- lumen pulmonar exhalado se evaluó con un respirómetro con pieza bucal y boquilla, regis- trando CV lenta de 1 l (25 ml/k), PFT no asistido de 150 l/m, el que mejoró a 250 l/m utilizando boquilla y ventilación con pieza bucal (MPV) en volumen control con 700 - 800 ml de VT y ga- tillo de frecuencia respiratoria a demanda con no más de 10 RPM. Se indicó SVNI durante el día con venti- Tabla 1. Función pulmonar durante evolución pre y post trasplante pulmonar. Figura 1. Tomografía axial computarizada con medio de contraste 4 meses previo a trasplante. A: Corte subcarinal a nivel de bronquio-fuentes principales. Se observa bronquiectasias saculares, algunas con impac- tación de mucus. Patrón en vidrio esmerilado. B: Corte en espiración a nivel de tráquea media. Patrón en mosaico, vidrio esmerilados y patrón de adoquín desordenado (c razy paving ). FECHA EDAD FEV1 (L) CVF (L) FEV1/CVf FEV1 (%) CVF (%) 2 años pre transplante 12 0,46 0,71 71 23 31 6 meses con TQT (9 meses pre transplante) 13 0,56 0,77 72 24,4 30,2 1 mes post transplante 14 1,57 1,63 96 63,2 59,2 2 meses post transplante 14 1,67 1,92 87 67,3 69,7 3 meses post transplante 14 1,76 2,01 87 70,9 73