NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (3): 119 - 125 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 123 Traqueomalacia, diagnóstico y alternativas terapéuticas Grado de la Traqueomalacia Tratamiento Frecuencia TM leve Tratamiento médico Abstención terapéutica ++++ TMmoderada Antibiótico precoz en IRAs ++ Kinesioterapia respiratoria Técnica espiración lenta Tos con PEP ++++ ++++ + Bromuro de Ipratropio en SBO (no uso de β 2 adrenérgicos ) ++++ Corticoide inhalado + Corticoide inhalado Tratamiento comorbilidades ERGE Esofagitis eosinofílica ++ ++ + Presión positiva en vía aérea CPAP BiPAP CNAF ++++ ++++ + +/- Tratamiento quirúrgico Traqueostomía + CPAP Liberación de compresión extrínseca Cirugía cardiovascular Extirpación de masa ++++ +++ +++ + TM severa Aortopexia / Aortoarteriopexia +++ Traqueopexia Anterior Anterior y posterior ++ ++ +/- Resección traqueal segmentaria +/- Traqueoplastía +/- Prótesis endoluminal +/- Prótesis extraluminal +/- Tabla 3. Tratamiento de traqueomalacias. TM= traqueomalacia, IRA = infección respiratoria aguda, PEP = presión positiva espiratoria, SBO = sindrome bron- quial obstructivo, ERGE = enfermedad por reflujo gastroesofágico, CPAP = presión positiva contínua en vía aérea, BiPAP = presión positiva en vía aérea de dos niveles, CNAF = cánula nasal de alto flujo tratamientos antiasmáticos. Dentro del manejo conservador se debe tratar la ERGE y la menos frecuente esofagitis eosinofílica, comorbilida- des que empeoran los síntomas de la TM. En las TM con síntomas más severos y progresivos el manejo escala a la presión po- sitiva contínua en la vía aérea (CPAP) la que evita el colapso traqueal actuando como una endoprótesis neumática. Aunque la presión necesaria puede llegar a ser bastante alta (19 cmH20) hay una buena tolerancia hemodiná- mica debido a que la zona malácica reduce la transmisión de la presión a los pulmones (28). La presión en la vía aérea se puede ofrecer también en la modalidad BiPAP (dos niveles de presión) pero ésta no tiene mayores ventajas y tiene el problema de sincronización paciente/ ventilador. Existe un reporte aislado de mane- jo satisfactorio con cánula nasal de alto flujo (CNAF) en espera de resolución espontanea de la TM (29). El CPAP es la opción más utilizada, como tratamiento a corto plazo en deterioros respiratorios agudos, o a largo plazo en un sis- tema de hospitalización domiciliaria en casos de falla respiratoria crónica, trastorno respira- torio del sueño, neumonia recurrente, fallo de medro. La ventilación no invasiva es un manejo transitorio, en promedio 22 meses (30), a la es- pera de la resolución espontánea o de un tra- tamiento más complejo. El tipo de equipo, tipo de interfase, horas diarias de aplicación y la du- ración total del tratamiento dependen de cada paciente. Mientras algunos solo necesitan apo- yo nocturno, otros pueden requerirlo hasta 24 horas al día, con lo que aparecen los problemas de consumo excesivo de equipo multidiscipli- nario, autonomía limitada del paciente, retraso del lenguaje, dificultad alimentaria y alteración del desarrollo maxilofacial, situaciones en las que el CPAP vía traqueostomía (TO) aparece como mejor opción. La TO también retrasa el desarrollo del lenguaje pero permite la ali- mentación oral y tiene el beneficio de soporte mecánico del segmento malácico traqueal (19). Intervenciones quirúrgicas y broncoscópicas En general esta etapa de tratamiento esta reservada para las TM-TBM más severas, las que incluyen especialmente la imposibilidad de extubar, apneas y cianosis, ALTE ( acute life threating events ) y BRUE (brief resolved unexp- lained event). La TO puede ser requerida antes, para administración de CPAP, así como también la cirugía cardiovascular y la cirugía resectiva de tumores, en el contexto de compresiones extrínsecas de la vía aérea, las cuales no deben esperar una evolución severa para ser resuel- tas. Una cánula larga de TO puede otorgar adecuado soporte endoluminal evitando el co- lapso (19), permite entregar apoyo ventilatorio y aspiración de secreciones, tiene las desven- tajas de riesgo de infección, TM secundaria, granulomas potencialmente obstructivos de la vía aérea y decanulación dificultosa, pero aún así puede ser la mejor opción frente a inestabi- lidad del paciente o falta de otros tratamientos. Históricamente la TO bien indicada y bien ma- nejada ha permitido la espera de la resolución espontánea evitando la necesidad de cirugías complejas y riesgosas, sin embargo en la ac- tualidad muchos centros consideran otras op- ciones intervencionistas antes que una TO (13, 31, 32, 33). La aortopexia es una de las alternativas más utilizadas, su principal indicación es la malacia traqueal distal, se puede realizar por toracotomía anterior izquierda, esternotomía o toracoscopía, con una efectividad superior al 80% (32, 34). La técnica consiste en la trac- ción indirecta de la pared anterior traqueal que es arrastrada por la aorta (porción ascendente y/o arco aórtico) cuando ésta es llevada ha- cia anterior y pexiada a la pared posterior del esternón. Puede ser complementada con una arteriopexia, por ejemplo de tronco braquioce- fálico derecho en casos de arteria innominada anómala o de arteria pulmonar izquierda en algunos casos de traqueobroncomalacia iz- quierda. Complementariamente a la aorto-ar- teriopexia se puede lograr un mejor lumen al pexiar directamente la pared traqueal (tra- queopexia anterior). Para los casos en que la pared traqueal posterior es la que contribuye mayormente al colapso espiratorio se han de- sarrollado técnicas de traqueopexia posterior (e incluso aortopexia posterior) con fijación al ligamento espinal longitudinal anterior, en un