NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (32): 114 - 118 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 117 Asma en niños: una revisión en torno a los cambios en su tratamiento que ICS/FT usado como controlador y resca- tador en 1847 adolescentes provenientes de 6 ECA reduce significativamente las exacerba- ciones severas y proporciona un nivel de control similar al grupo ICS/FT dosis bajas diario o el grupo ICS dosis altas + SABA prn (28). La opción ICS/FT como controlador y rescatador podría no ser necesaria para los pacientes con asma bien controlada con ICS/LABA dosis baja diaria + SABA prn (1). Por otro lado, sugieren que los pacientes con una exacerbación severa el año previo podrían ser buenos candidatos para el uso ICS/FT como controlador y rescatador (24). Tanto BDP/FT (29) o BUD/FT se recomiendan como tratamiento controlador y rescatador en un solo inhalador (reducción del riesgo de la primera exacerbación de 36%); aunque los es- tudios en niños y adolescentes fueron hechos con BUD/FT (24-28). La dosismáxima emplea- da en forma diaria de FT no excedió los 54µg en >12 años (25-27). Esta revisión no evalúa el rol de la inmunoterapia incorporada en este grupo de pacientes con asma moderada. LIMITACIONES Y CONTRADICCIONES Primero, las recomendaciones publica- das son exactamente eso: “recomendaciones” de un grupo de expertos que interpretan la misma evidencia publicada sin una metodolo- gía estandarizada como la denominada GRADE (sólo GEMA empleó este método de forma in- completa); por ello, existen diferencias sustan- ciales entre las guías (Tabla 2). Para efectos de esta revisión sólo se consideraron 3 guías clíni- cas (GINA, GEMA, NHLBI). Segundo, todas las intervenciones con la combinación ICS cuando se emplee SABA prn o ICS/FT prn provienen de ECA con una duración no superior a las 52 semanas; es decir, no se evaluó el impacto de estas nuevas intervenciones pasado el periodo de estudio, lo que significa que se descono- ce la evolución clínica o el desenlace de cada participante una vez terminado el estudio. Mas aún, todas las intervenciones emplearon el mismo end point primario o desenlace: tasa de exacerbación (que sin duda es importante) o control del asma; sin haber evaluado todos en algún momento: a) la remisión o control de la inflamación, b) el impacto o incremento de la función pulmonar, c) el impacto o control de la hiperreactividad bronquial, d) el impacto sobre el puntaje ACT u otro score clínico similar, e) la seguridad en términos de sobrevida, y f) el im- pacto de costo-efectividad. Todos los aspectos señalados anteriormente, han sido logrados con el uso regular de ICS o ICS/LABA. Terce- ro, el uso de algún β -agonista (SABA o LABA) en forma diaria o intermitente, caracteriza al paciente con asma mal controlada y resulta razonable inferir que existe una inflamación no resuelta; por ello, surge la pregunta ¿por qué un paciente con asma leve-moderada en un ECA requiere dosis extra de ICS/FT para evitar una exacerbación grave?; ¿existirá realmente control de su condición de base denomina- da inflamación?; como bien se menciona en muchos estudios, ello está bajo el paragua de la percepción de cada paciente quien decidirá administrar un número de inhalaciones extras que considera necesario. Cuarto, se desconoce el perfil de seguridad de la combinación ICS/FT prn a largo plazo; por ello parece apropiado se- guir invirtiendo en educación y adherencia para no transferir la responsabilidad al paciente de decidir cuando el considera usar un ICS o ICS/ LABA prn con resultados muy alentadores a corto plazo, pero olvidando por un instante que el asma es una condición inflamatoria crónica. Finalmente, quinto, parece contradictorio re- conocer por un lado que los adolescentes con asma leve tienen la peor tasa de adherencia al uso regular de controladores, pero a la vez em- poderarlos a decidir cuándo deben emplearlos; olvidando nuevamente que representan el grupo con la peor percepción de síntomas, en- fermedad y gravedad, subrayando el concepto que el asma es una condición invisible (30). CONCLUSIONES Tanto las guías de asma de GINA, GEMA y NHLBI publicaron recomendaciones en función de la evidencia reciente disponible. Existen dos nuevas propuestas de tratamiento controlador y rescatador para el asma leve-moderada en niños y adolescentes: a) ICS/FT en un sólo in- halador, b) ICS dosis bajas cuando se emplee SABA prn ; sin embargo, estas recomendacio- Tabla 2. Cambios en el tratamiento del asma publicados según tres guías internacionales. Leyenda: ICS: corticoide inhalado; FT: formoterol; SABA: beta agonista de acción corta; prn: a libre demanda; (*): GINA fusiona los pasos 1 y 2 en uno solo en >12 años; (**): sugieren agregar inmunoterapia la cual no es abordado en esta revisión. GINA 2021 (1) GEMA 2021 (6) NHLBI 2020 (2) Paso 1 > 12 años ICS/FT dosis bajas como rescate(*) ICS dosis bajas + SABA como rescate ICS/FT dosis bajas como rescate No hay cambios 6-11 años ICS dosis bajas + SABA como rescate No hay cambios No hay cambios ≤ 5 años No hay cambios No hay cambios SABA como rescate + ICS diario al inicio de una infección respiratoria viral Paso 2 > 12 años ICS/FT dosis bajas como rescate ICS/FT dosis bajas como rescate ICS dosis bajas + SABA como rescate 6-11 años ICS dosis bajas + SABA como rescate No hay cambios No hay cambios (**) ≤ 5 años No hay cambios No hay cambios No hay cambios Paso 3 >12 años ICS/FT dosis bajas mantención y rescate ICS/FT dosis bajas como rescate ICS/FT dosis bajas mantención y rescate 6-11 años ICS/FT dosis bajas mantención y rescate No hay cambios ICS/FT dosis bajas mantención y rescate ≤ 5 años No hay cambios No hay cambios ICS/LABA dosis bajas + SABA rescate (<3 años) ICS/FT dosis bajas mantención y rescate (>4 años)