NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (3): 381 - 401 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 387 Consenso chileno SOCHINEP-SER para el diagnóstico y tratamiento del asma en el escolar b) Antileucotrienos (Montelukast) Se ha demostrado ampliamente que estos medicamentos son menos efectivos como monoterapia que los corticoides inhalados para el control del asma (5) . Podrían ser adecuados para iniciar un tratamiento controlador en algunos casos muy seleccionados, no graves y cuando el paciente o sus cuidadores rehúsan usar corticoides inhalados (5) . Pueden ser usados como tratamiento adicional al uso de corticoides inhalados para aumentar la intensidad del tratamiento, aunque esta mezcla es menos efectiva que la combinación de corticoides inhalados con beta 2 agonistas de acción larga o ultra larga (42) . Es importante además tener en consideración los efectos adversos que pueden ocurrir en hasta un 10% de los casos. Estos se observan habitualmente luego de una semana de iniciado el tratamiento y pueden consistir en irritabilidad, agresividad, trastornos del sueño, pesadillas y efectos neuropsiquiátricos como depresión e ideación suicida, sobretodo en adolescentes. Es por este motivo que en marzo 2020 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos determinó la necesidad de instalar un recuadro de advertencia en los envases de estos medicamentos. c) Anticolinérgicos de acción prolongada (Tiotropio) El Tiotropio es un antimuscarínico de acción prolongada el cual puede ser usado como terapia de adición en pacientes de 6 años o más. Se ha demostrado que sumado al tratamiento con corticoides inhalados puede mejorar la función pulmonar y reducir las crisis de asma (5, 6, 43) . Este medicamento se administra mediante un dispositivo llamado Respimat que produce una nube de vapor. Se administra directamente en la boca o mediante aerocámara dependiendo de la capacidad de coordinación del paciente. La dosis es de 5 µ g 1 vez al día, dosis que se obtiene aplicando 2 inhalaciones. 2.- Medicamentos de rescate Por muchos años se consideró al salbutamol como el medicamento de rescate de elección. Sin embargo, a partir del año 2019 las guías GINA establecen que el uso de salbutamol solo ya no es recomendado como terapia de rescate en adolescentes y adultos por ser poco seguro. En todo paciente se recomienda el uso de broncodilatadores siempre asociados a un corticoide inhalado, especialmente en aquellos pacientes que no están recibiendo tratamiento de mantención (5) . Este grupo de pacientes corresponde a los catalogados como leves o a aquellos con deficiente adherencia al tratamiento de mantención. El fundamento de este cambio de paradigma se debe a que un grupo significativo de los pacientes clasificados como leves, como aquellos con deficiente adherencia al tratamiento, pueden presentar crisis graves, incluso con resultado fatal. Esto se debería a una inflamación mantenida y progresiva de la vía aérea, especialmente por un exceso de confianza en el uso de salbutamol como monoterapia en forma intermitente, dado el rápido alivio de los síntomas que este medicamento produce. Diversos estudios demuestran que el uso de salbutamol como monoterapia aumenta el riesgo de morir por asma y se asocia además a un mayor número de consultas a servicios de urgencia (44-46) . Por otro lado, se ha demostrado que dosis bajas de corticoides inhalados son altamente efectivas para reducir los síntomas de asma, el riesgo de hospitalización y de morir por esta enfermedad (47, 48) . Este cambio en el tratamiento recomendado por las nuevas guías GINA proviene de la evidencia aportada por la estrategia SMART ( single maintenance and reliever therapy ), que consiste en el uso de la asociación de un corticoide inhalado (Budesonida) más un beta 2 agonista de acción prolongada (Formoterol) tanto para mantención como para rescate. Formoterol, además de ser un beta 2 agonista de acción prolongada, tiene un rápido inicio de acción, por lo que puede ser utilizado para rescate, no así Salmeterol o Vilanterol. Un meta-análisis que evaluó la terapia SMART en 22.524 pacientes utilizando la mezcla Budesonida/ Formoterol, demostró una reducción del riesgo de crisis de asma comparado con el uso de un corticoide inhalado de mantención más el uso de salbutamol como terapia de rescate (49) . Por otro lado, el estudio Sygma 1 evidenció que en pacientes mayores de 12 años con asma leve, el uso a demanda de Budesonida/Formoterol redujo significativamente las crisis de asma y el tiempo transcurrido a la primera crisis severa en comparación con el uso de salbutamol solo. En el estudio Sygma 2 se observó además que esta mezcla no era inferior al uso regular de corticoides inhalados más salbutamol a demanda, en cuanto a la frecuencia anual de crisis y su severidad, con una dosis de corticoides inhalados incluso menor (50 ,51) . 3.- Otros medicamentos a) Terapias biológicas Las terapias biológicas están dirigidas a pacientes con asma grave resistente a tratamiento, con fenotipo eosinofílico alérgico y no alérgico. Están reservadas para ser administradas solo en el nivel terciario por especialistas. Los anticuerpos monoclonales disponibles en Chile son Omalizumab y Mepolizumab. Próximamente también habrá disponibilidad en nuestro país de Dupilumab (Bloqueador del receptor de IL4 e IL13) y Benralizumab (Bloqueador del receptor de IL5). Omalizumab: Anticuerpo monoclonal humanizado anti IgE. Su uso está aprobado para pacientes a partir de los de 6 años. Es la terapia biológica de primera elección en niños ya que hay múltiples estudios en la población pediátrica, desde hace más de una década, que avalan su seguridad y eficacia. Ejerce su acción bloqueando la IgE libre circulante, evitando que ésta se una a su receptor de alta afinidad sobre mastocitos y así logra inhibir la cascada alérgica. Además, reduce la expresión de receptores de IgE presentes sobre células presentadoras de antígeno, lo que disminuye la sensibilización alérgica. Diferentes meta-análisis demuestran que Omalizumab es seguro en niños, reduce el riesgo de crisis de asma, consultas a servicios de urgencia y hospitalizaciones, permitiendo que los pacientes puedan incluso bajar el nivel del tratamiento controlador y mejorar significativamente su calidad de vida (41, 52) . Cuando el tratamiento es exitoso los pacientes logran