NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (3): 381 - 401 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 385 Consenso chileno SOCHINEP-SER para el diagnóstico y tratamiento del asma en el escolar normal no descarta el diagnóstico de asma bronquial ni contraindica un tratamiento con corticoides inhalados. Recuento de eosinófilos en sangre El aumento de eosinófilos en sangre es un marcador de enfermedad atópica y no es específico de asma. Se ha observado que hay una asociación entre asma alérgico mediado por por linfocitos T Helper 2 e inflamación eosinofílica de la vía aérea. En estos pacientes un recuento aumentado de eosinóflos se correlaciona con asma grave y se ha utilizado como biomarcador para terapia biológica (27-29) . Un recuento de eosinófilos normal no descarta asma ni eosinofilia de la vía aérea (30) . Se considera eosinofilia un recuento absoluto mayor de 300 células / µ l (31,32) . IgE total Una IgE total elevada en un paciente asmático sugiere fenotipo alérgico. Sin embargo, no es específica de asma ya que puede estar elevada en infecciones virales, parasitosis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, inmunodeficiencias, Síndrome de Hiper IgE, dermatitis atópica y neoplasias entre otras. Por otro lado, una IgE total normal no descarta el diagnóstico de asma. c) Otros exámenes Niveles de Vitamina D (25- hidroxivitamina D) en sangre Se ha demostrado que un grupo de pacientes con asma bronquial pueden tener niveles bajos de Vitamina D (< 20 ng /ml), lo que se asocia a función pulmonar disminuida, mayor frecuencia de crisis y menor respuesta al tratamiento con corticoides inhalados (33,34) . Se ha visto además que tener niveles adecuados de vitamina D mejora la biodisponibilidad de los corticoides, aumentando su eficiencia (35) . Así en pacientes con asma y niveles bajos de vitamina D se recomienda suplementarla (36) . III.- Radiografía de Tórax La radiografía de tórax anteroposterior y lateral está indicada en todo niño con sospecha de asma bronquial en su etapa diagnóstica. En la crisis de asma está indicada solo cuando existe sospecha clínica de complicaciones como neumonía, atelectasias o neumotórax. CLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIAL El asma bronquial debe clasificarse según la gravedad y de acuerdo al grado de control alcanzado con el tratamiento. a) Clasificación según la gravedad La gravedad de la enfermedad se define en base a la intensidad del tratamiento requerido para alcanzar un buen control de los síntomas y de las crisis de asma (Tabla 3) (5) . La clasificación de la gravedad es dinámica en el tiempo, pudiendo cambiar en meses o años. Así, asma grave es aquel que requiere un tratamiento muy intenso para mantener un buen control o aquel que a pesar de la intensidad del tratamiento, el control no es alcanzado. El asma grave a su vez se divide en asma grave de difícil control y asma grave resistente a tratamiento. El asma grave de difícil control es aquel que aparentemente no responde al tratamiento, pero con un manejo adecuado finalmente se logra controlar (37) . En esta categoría se incluye a pacientes con error en el diagnóstico; pacientes con comorbilidades que no están adecuadamente tratadas y que inciden negativamente en su evolución, siendo la rinitis alérgica una de las más frecuentes; deficiente adherencia al tratamiento de mantención; deficiente técnica inhalada y exposición a contaminantes ambientales o a alérgenos a los cuales el paciente esté sensibilizado. De todos estos factores por lejos el más frecuente es la deficiente adherencia al tratamiento de mantención (38) . Todos estos factores son potencialmente reversibles y cuando se logra corregirlos el asma finalmente se controla. Por otro lado tenemos el asma grave resistente al tratamiento caracterizado por la ausencia de factores potencialmente modificables y en el cual, a pesar de un manejo óptimo con todo el tratamiento convencional disponible, no se logra el control (37) . Esta distinción es muy importante al momento de decidir escalar o no en la terapia, como veremos más adelante. Los pacientes con asma leve a moderado, deben tratarse en el nivel primario de atención y los pacientes con asma moderado no controlado y asma grave deben ser derivados al especialista. b) Clasificación según el nivel de control El control del asma se refiere al grado de reducción o desaparición de los síntomas de asma debido al uso del tratamiento y refleja la efectividad de éste. Así tendremos asma bien controlado, parcialmente controlado y mal controlado (Tabla 4) (5) . En cada visita médica debe realizarse la evaluación del grado de control de la enfermedad, ya que de acuerdo a esto se efectúa el ajuste de la terapia. Una vez que se inicia el tratamiento, el manejo clínico y terapéutico de la enfermedad debe dirigirse a lograr y mantener el control. Así el grado de control determinará las decisiones sobre el tratamiento de mantención y el ajuste de dosis, según los pasos o escalones terapéuticos definidos por las guías de tratamiento (5) . Para la evaluación del control también existen cuestionarios validados, como el Test de Control del Asma (ACT). Existe una versión para niños de 4 a 11 años y otra para niños mayores de 12 años y adultos. De acuerdo con este cuestionario se considera asma bien controlado un puntaje ≥ 20. Tabla 3. Clasificación de la gravedad del asma. 5