NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (3): 381 - 401 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 384 Consenso chileno SOCHINEP-SER para el diagnóstico y tratamiento del asma en el escolar Puede apoyar el diagnóstico de asma y es una herramienta de ayuda en el seguimiento de pacientes con asma grave, mal controlada o en pacientes con mala percepción de sus síntomas. Permite documentar la reversibilidad de la limitación del flujo aéreo espiratorio midiendo el FEM posterior al broncodilatador. Se considera una respuesta positiva un aumento de 20% del FEM pre broncodilatador. También es posible monitorizar la variabilidad diaria del FEM diurno y nocturno durante periodos largos de tiempo o después de realizar ejercicio. Se considera limitación variable al flujo espiratorio un cambio > 13% del FEM matinal y vespertino medido 2 veces al día por 2 semanas. Se calcula de la siguiente forma: (FEM máximo día - FEM mínimo del día) • 100 (FEM máximo + FEM mínimo) / 2 Pruebas de hiperreactividad de la vía aérea Si no se ha podido documentar la limitación variable del flujo aéreo o existe duda diagnóstica se recomienda realizar pruebas de provocación bronquial para determinar la presencia de hiperreactividad bronquial: Prueba de provocación bronquial con metacolina Este examen tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad ya que se ha descrito una hiperrespuesta de vía aérea a metacolina en pacientes con rinitis alérgica, fibrosis quística y displasia broncopulmonar. Una prueba de metacolina no reactiva es útil para excluir el diagnóstico de asma cuando hay síntomas presentes, ya que su valor predictivo negativo es mayor que su valor predictivo positivo. Esta prueba evalúa la concentración (PC 20 ) o dosis (PD 20 ) de metacolina necesaria para provocar una caída del 20% del VEF 1 basal. Actualmente no existen consensos nacionales ni internacionales para valores normales de referencia de PC 20 o PD 20 en niños y los puntos de corte son arbitrarios. La Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP) sugiere utilizar los puntos de corte recomendados por la European Respiratory Society (ERS). Esta considera una prueba de metacolina no reactiva a una PC 20 >16 mg/ml (PD 20 > 400 µ g) y una prueba de metacolina reactiva, compatible con hiperreactividad bronquial, a una PC 20 < 4 mg/ml (PD 20 < 100 µ g). Valores de PC 20 entre 4-16 mg/ml (PD 20 100 - 400 µ g) se consideran valores limítrofes de reactividad bronquial (14-17) . Prueba de provocación bronquial con ejercicio Este examen tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad, siendo útil para confirmar el diagnóstico de asma especialmente en niños con síntomas inducidos por ejercicio. Se considera una prueba positiva una caída ≥ 10% del VEF 1 o bien una caída > 15% del FEM respecto de su valor pre-ejercicio dentro de los 30 minutos luego de finalizado el ejercicio. Se recomienda medir la respuesta al ejercicio con VEF 1 y no con FEM debido a la mayor reproducibilidad del primero (17-20) . b) Exámenes para evaluar inflamación de vía aérea y atopia La presencia de atopía aumenta la probabilidad de tener un asma alérgico, con inflamación eosinofílica. Su presencia no es específica de asma ni está presente en todos los fenotipos de asma. Los siguientes exámenes están disponibles para evaluar atopía e inflamación de la vía aérea: Pruebas cutáneas ( prick test ) o medición de IgE específicas en suero El examen de pruebas cutáneas, prick test , es simple, rápido, de bajo costo y alta sensibilidad. Se mide la sensibilidad a alérgenos inhalantes intradomiciliarios y extradomiciliarios. Los alérgenos alimentarios no son un factor precipitante común de los síntomas del asma. La medición de IgE específicas no es superior a las pruebas cutáneas y son de alto costo. Se recomiendan en casos muy seleccionados como pacientes no cooperadores, presencia de dermatitis atópica extensa, tratamiento permanente con antihistamínicos o historia sugerente de anafilaxis. Se debe ponderar la importancia de las pruebas positivas (pápula igual o mayor a 3 mm de diámetro sobre el valor del control negativo) siempre en el contexto de la historia clínica del paciente. Estas pruebas son además de utilidad para el manejo educativo de factores gatillantes de crisis asmática. Medición directa de la inflamación de la vía aérea La determinación del tipo de inflamación de la vía aérea en forma directa se realiza por medio de estudio citológico del esputo inducido o muestras de lavado broncoalveolar y/o biopsia bronquial. No es un examen de rutina y se realiza solo en pacientes con asma bronquial grave y en centros especializados. Medición indirecta de la inflamación de la vía aérea Fracción exhalada de Óxido Nítrico (FeNO) El FeNO se encuentra elevado en el asma con inflamación eosinofílica de la vía aérea, sin embargo, no es específico de asma ya que se puede encontrar elevado en bronquitis eosinofílica, rinitis alérgica, eczema y atopía. En pacientes con sospecha clínica de asma, sin tratamiento con corticoides inhalados, una FeNO elevada apoya el diagnóstico de asma eosinofílico y predice una buena respuesta al tratamiento con corticoides inhalados. La guía oficial de la American Thoracic Society (ATS) considera diagnóstico probable de asma eosinofílico una FeNO > 20 partes por billón (ppb) en niños menores de 12 años y una FeNO > 25 ppb en mayores de 12 años (21). Se ha demostrado que los niños <12 años que tienen una FeNO > 35 ppb y aquellos >12 años que tienen una FeNO ≥ 50 ppb tienen mayor probabilidad de tener diagnóstico de asma, crisis de asma y consultas en servicio de urgencia por esta causa (22,23) . La rápida caída de la FeNO frente al uso de corticoides inhalados es útil para monitorizar la adherencia al tratamiento de mantención y predice la pérdida del control del asma y recaída al suspender este tratamiento (24-26) . Es importante señalar que una FeNO