NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 173 Traqueostomía en niños: los desafíos de la decanulación, revisión y propuesta de trabajo Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 164 - 174 ml de CV, siempre y cuando logremos una correcta adaptación a los dispositivos para su uso, incluyendo equipos e interfaces adecuadas (10, 27). Pese a todo, debemos tener en cuenta que el fracaso en la decanulación aún está descrito en frecuencias que varían de un 6.5% a 21.4 % (3). Es necesario llevar un seguimiento con oxicapnografía durante las 2 semanas siguientes a la decanulación, evitando realizar gases sanguineos, que independiente de ser doloroso, puede tener falsos negativos por la hiperventilación secundaria que la punción provoque. Hallazgos clínicos como respiración ruidosa, baja intensidad de la voz y estridor deben orientar a complicaciones tardías, poco habituales de no haber sido previstas con la valoración anterior de la vía aérea. RECOMENDACIONES CLAVES • Existen condiciones en la evolución de un niño con TQT que permiten definir momentos donde la decanulación puede ser planteada. • Deben ser considerados la permeabilidad anatómica y funcional de la vía aérea. La reserva funcional ventilatoria y el requerimiento de ventilación prolongada total o solo nocturna. Los trastornos primarios y adquiridos de la deglución por la misma TQT y la existencia de tos eficiente para un apropiado clearence mucociliar. • Deben ser considerados la edad del paciente, obesidad, existencia de compromiso neurocognitivo y la integridad de la bomba respiratoria en todos sus niveles, central, neuromuscular, caja torácica, columna y pulmón. • Protocolos de reducción/oclusión en los pasos previos a la decanulación deben ser revisados en la realidad del paciente y el objetivo funcional que se persigue, más aun en niños menores de 2 años. • Los elementos de monitorización clínica, endoscópica rígida y flexible más la monitorización no invasiva de SpO2 y CO2 son actualmente estándares de manejo. • Nuevos elementos tecnológicos de pesquisa de trastornos respiratorios del sueño podrían ser un aporte en poblaciones individualizadas de alto riesgo para SAOS o hipoventilación obstructiva en la etapa previa a la decanulación como la monitorización inmediata, mediata y tardía. • Se debe incluir el soporte ventilatorio no invasivo en pacientes con ENM, con baja reserva funcional por OVAS, enfermedades parenquimatosas y de las vías aéreas distales, lo que minimiza el riesgo de fracaso de la extubación en forma inmediata y a largo plazo. • Las estrategias terapéuticas deben ser valoradas y consensuadas con los pacientes, familiares y cuidadores a cargo, siendo estos entrenados en el manejo de cada una de las terapias. • Es muy difícil pensar en un estudio experimental que permita probar distintos protocolos y por lo tanto, es posible que con estudios observacionales, de protocolos como los propuestos en esta revisión puedan analizar distintas variables de resultado que también incluyan evaluación de calidad de vida relacionada a salud, carga del cuidador y gastos desde la perspectiva del pagador, más aun en países con economías intermedias y presupuestos sanitarios poco robustos. • Las acciones de cuidado en domicilio y protocolos de empoderamiento en los cuidados de los pacientes y sus familias también deberían ser considerados. CONCLUSIÓN La TQT ha sido utilizada por años para permitir la respiración en pacientes con OVAS crítica y también para entregar ventilación mecánica prolongada. Sin embargo, a lo largo del tiempo y con nuevas alternativas quirúrgicas para malformaciones craneofaciales, el uso del soporte ventilatorio no invasivo y tos asistida para pacientes con hipoventilación, preferentemente por enfermedades neuromusculares, han disminuido las necesidades de traqueostomizar a un niño y también permitido acelerar la indicación de su decanulación. Entendemos que hoy existen múltiples estrategias que podrían reemplazar el uso de una traqueotomía, siendo la indicación justificada de esta, sólo en casos extremadamente específicos, respaldadas por la decisión del paciente o su familia. Por lo cual es necesario revisar cada indicación, procediendo en conjunto con el paciente y sus cuidadores, para buscar la opción terapéutica más beneficiosa. Si bien hay recomendaciones para la decanulación y su seguimiento, no existe una sistematización de las acciones que pueda ser respaldada con un buen nivel de evidencia, siendo los estudios observacionales de distintas series clínicas, los que permitan a través de la experiencia construir recomendaciones. La revisión realizada y el análisis crítico de ella han permitido hacer las sugerencias sintetizadas en el algoritmo propuesto, como una primera etapa para mejorar la oportunidad y calidad de los cuidados en esta población de niños con necesidades especiales de salud y complejidad médica. Conflicto de Intereses: Los autores se declaran libres de conflictos de intereses, lo han hecho por voluntad propia y ninguno de los mismos han recibido dinero u otro financiamiento alguno por la realización de este artículo de Revisión bibliográfica. Agradecimientos: Al grupo de profesionales promotor del equipo transdisciplinario para niños con traqueostomía del Hospital Humberto Notti, por su dedicación, apoyo y colaboración. REFERENCIAS 1. Charles G Durbin. Tracheostomy: Why, When, and How?. Respiratory Care 2010: 55(8); 1056-1068. 2. Watters K., Tracheostomy in Infants and Children. Respiratory Care 2017; 62 (6); 799-825. 3. Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest 1996; 110: 1566–1571. 4. Goldenberg D, Ari EG. Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck