NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 172 Traqueostomía en niños: los desafíos de la decanulación, revisión y propuesta de trabajo Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 164 - 174 rehabilitando funciones complejas de la vía aérea superior, que demandan coordinación (2,26). En este periodo, de ser necesario, el paciente podría acceder a terapeutas que le permitan entrenar funciones específicas que requieran una rehabilitación más profunda. La reducción progresiva también permite la adaptación del ostoma, a los menores calibres posibles, facilitando su cierre en el caso de decanular. Se recomienda reducir el diámetro de la TQT hasta el menor tamaño posible según la edad del paciente. En > 2 años, este tubo es de 3.0 mm de diámetro interno (2), una vez confirmada la tolerancia se procederá a realizar oclusión y observación hospitalaria por 24 h con monitoreo, si el paciente no presenta dificultad respiratoria se retirara la cánula evaluando tolerancia por 24 h con monitorización y control clínico. Pacientes menores de 2 años En los niños < de 2 años, una cánula de TQT, ocupará mayor área de sección transversal de la vía aérea que en niños mayores, disminuyendo el radio efectivo de la tráquea al ser ocluido, aumentando la resistencia al respirar, pudiendo ser interpretado erróneamente, como un signo de fallo de la decanulación (6). Por esta razón, los lactantes menores de 2 años, son un grupo de riesgo con particularidades que deben de ser abordados de manera diferente. En estos pacientes, se podrá optar por la decanulación directa siempre y cuando cumpla con los criterios (Tabla 5). De lo contrario podemos comenzar a realizar la reducción progresiva y periódica del diámetro del tubo, similar a lo expuesto anteriormente. Lo complejo en estos casos, es que no necesariamente el bloqueo del tubo es tolerado, aunque la vía aérea se encuentre en buenas condiciones. Tengamos en cuenta que, un tubo bloqueado de 3 mm ocupará mayor proporción de la vía aérea en niños más pequeños que en niños mayores. A la edad de 18 meses, suponiendo un diámetro traqueal normal de 7 mm, un Tubo Shiley de 3 mm de diámetro interno (diámetro exterior 4.2 mm), al ser bloqueado ocupará el 36% del área transversal de la tráquea, frente al 49% de la sección transversal en un niño de 6 meses, con un diámetro traqueal de 6 mm (6). Esto conlleva a un gran aumento de la resistencia al flujo de aire, por lo cual el paciente podría responder aumentando su esfuerzo respiratorio, con empeoramiento clínico. Debemos considerar que la capacidad de tolerar un tubo bloqueado durante el proceso de decanulación es en sí mismo una prueba de tolerancia para la decanulación. Si pueden tolerar la obstrucción adicional de la vía aérea causada por la presencia del tubo, será más probable que pueda modificar su respiración sin problemas, en ocasiones que aumente su demanda, como es el caso del ejercicio o en presencia de infecciones del tracto respiratorio. Un protocolo modificado para los niños < de 2 años (6) incluye realizar una reducción de la cánula progresiva hasta 2,5 mm de diámetro interno. Si bien un tubo de TQT de tamaño 2.5 se encuentra disponible, debemos tener en cuenta que su luz es tan pequeña que se contraindica su uso fuera del hospital, debido a peligro de taponamiento mucoso del tubo y la dificultad de succión, pudiendo generar una complicación fatal (2). Si es tolerado durante 24 h, se decanula directamente sin prueba de taponamiento. Otra alternativa es realizar la decanulación directa, sin pasar por la etapa de reducción del diámetro de la cánula. Esto en caso de alta sospecha de que el paciente tolerará el procedimiento, bajo la supervisión inmediata de un profesional de la salud que permanezca con el niño comprobando tolerancia al menos media hora, y disponible en el hospital para el resto del día. QUEDARON ELIMINADOS SEGUIMIENTO POSTERIOR A LA DECANULACIÓN Monitorización y control La mayoría de la evidencia refiere que el tiempo de observación debe estar entre las 48 y 72 hs (28), una vez ocluida la cánula (Tabla 2). El tubo de TQT colocado en la vía aérea puede permeabilizar y estabilizar cualquier área subyacente de malacia y dar falsa seguridad de que la vía aérea no colapsará, especialmente durante el sueño. La dinámica de presión de la vía aérea cambia a continuación de la decanulación. La repentina imposición de la resistencia de la vía aérea superior desde la nariz, la lengua y la faringe puede provocar cambios significativos en la colapsabilidad de la vía aérea inferior (24,27). A diferencia de la vigilia que mejora la permeabilidad de la vía aérea, su colapso se hace más pronunciados durante el sueño, y puede dar lugar a diversos grados de hipoventilación obstructiva. En los últimos años, cada vez más se está explorando el rol de la polisomnografía (PSG) y poligrafía con oxicapnografía. Se ha reportado correlación entre el fracaso de la decanulación y valores polisomnograficos. Un IAH (Indice de apnea-hipopnea) menor de 1.7 se correlaciona con decanulación exitosa (8). El SAHOS grave es una contraindicación de la decanulación (24,27). Muchos niños con SAHOS leve y moderada, pueden ser decanulados con éxito (8). El CO2 espirado máximo (ETCO2) elevado, > de 50 mmHg o mejor la tendencia de este, durante el registro completo de sueño > al 25% se asocia con fracaso de la decanulación (24,27). Un estudio menos costoso en la evaluación previo a la decanulación es una medición de saturometría y CO2 espirado contínuo, realizada simultáneamente con un oxicapnografo o con una analizador de CO2 transcutáneo (13,30). En aquellos pacientes que tienen bajo riesgo de hipotonía de la faringe y la vía aérea superior no presenta trastornos dinámicos, los controles posteriores pueden ser solo clínicos y ambulatorios. Decanulación exitosa Si bien aún no existe un consenso claro sobre la definición de éxito en estos procedimientos, la bibliografía propone como definición de decanulación exitosa a la ausencia de síntomas respiratorios consecuentes o hipoventilación alveolar durante al menos 2 semanas, posteriores a la retirada de la cánula (3). En otras publicaciones definieron el fracaso como la necesidad de reabrir la traqueotomía debido a un episodio agudo o un empeoramiento progresivo de la ventilación alveolar, no corregido por la aplicación de mecanismos mecánicos no invasivos, sabiendo que el soporte ventilatorio no invasivo podría corregir la hipoventilación, incluso en pacientes con 0