NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 171 Traqueostomía en niños: los desafíos de la decanulación, revisión y propuesta de trabajo Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 164 - 174 permitan el flujo glótico. Estos pacientes requieren un abordaje más cauteloso, rehabilitación y entrenamiento especial, antes de ocluir la cánula y decanular. Pacientes que no requieren rehabilitación Este grupo incluye a los pacientes que se les realizo TQT como una estrategia terapéutica de corto plazo y que aún mantienen funciones deglutorias y de protección de vía aérea segura y eficaz, sin presentar debilidad muscular. A este grupo pertenecen los niños que fueron traqueostomizados por un evento agudo, como aspiración de cuerpo extraño o de manera preventiva asumiendo ventilación prolongada en terapia intensiva, con recuperación completa, que no hayan tenido más de 28 días de cuidados en unidad de terapia intensiva y presenten tono muscular y fuerza adecuada (Tabla 4) (7,23). Pacientes que requieren rehabilitación o soporte respiratorio Estos pacientes son aquellos que presentan debilidad asociada a enfermedad neuromuscular, que no le permiten realizar una ventilación efectiva, así como un adecuado manejo de secreciones. Como también, pacientes con desarrollo de debilidad y disminución del tono secundaria a miopatía/ polineuropatía del paciente crítico, canulados de larga data, o con estancias largas en unidades de cuidados críticos, habituados al uso permanente de la TQT (7,26,9). Estos pacientes al presentar desfuncionalización de estructuras supraglóticas y/o subglóticas, por largos periodos, generan, disminución de la fuerza muscular respiratoria y bajos volúmenes pulmonares, pudiendo conducir a múltiples complicaciones cuando se decide decanular. Como apneas obstructivas del sueño (SAHOS) por reducción del tono de la faringe y faringomalacia, secundaria a disfunción de los músculos bulbares (27). La hipotonía también puede combinar episodios de hipoventilación central, acompañada o no de eventos de hipoventilación obstructiva, debido a los bajos volúmenes pulmonares y un debilitamiento a la respuesta respiratoria a la hipercapnia. Además de una posible alteración del impulso central en pacientes con lesiones cerebrales (27). Estos pacientes al presentar pérdida de sus funciones supragloticas conllevan mayor riesgo de presentar complicaciones tardías a la decanulación (24,27). Método reducción progresiva y oclusión Este método se caracteriza por una reducción progresiva del diámetro de cánula, Tabla 6. Habitualmente se reduce cada semana, o con cada recambio de cánula, de acorde a la respuesta clínica, pudiendo implementar mientras tanto, la rehabilitación o el soporte no invasivo (2,19). Siempre que se proceda a reducción de tamaño de la cánula, se aconseja una mínima observación clínica, de ser posible, por profesionales afines, ya sea en domicilio o en medio hospitalario para confirmar tolerancia al nuevo diámetro. Complementándose, desde el inicio, con el uso de válvula fonatoria por periodos progresivos, diurnos, acorde a tolerancia, logrando como objetivo principal el uso de la válvula durante toda la vigilia (2). Este tipo de procedimientos van preparando al niño para su decanulación, así como activando la funcionalidad de la estructuras supragloticas, estimulando y Tabla 4. Pacientes que no requieren rehabilitación o soporte. Pacientes con corta duración en ventilación mecánica (menos 4 semanas) Pacientes sin debilidad muscular. Si la causa de traqueostomía fue por obstrucción aguda de la vía aérea por cuerpo extraño, reacción alérgica, edema o causa infecciosa. Paciente que lleve menos de 14 días de realizada la traqueostomía. Tabla 5. Criterios decanulación directa. Paciente resolvió la causalidad de la Traqueostomia. No requiere soporte de presión. Adecuado manejo de secreciones con mínima asistencia. Permeabilidad anatómica y dinámica con fibrobroncoscopía/Broncoscopía rígida. Registro de tolerancia con presión de oclusión al cierre subglótico de válvula de fonación. Tabla 6. Pacientes que requieren rehabilitación o soporte, reducción progresiva y oclusión. ventilación mecánica de larga duración. Debilidad muscular. Alteración neurocognitiva que afecte la función respiratoria. Traqueostomía realizada hace más de 2 semanas. Menor de 2 años.