NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 170 Traqueostomía en niños: los desafíos de la decanulación, revisión y propuesta de trabajo Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 164 - 174 ejercicios de rehabilitación oral (21). La evaluación semiológica de la deglución puede complementarse con la administración de tinciones, que al ser mezcladas con agua o alimentos y deglutidas, revelan aspiración al observarse secreciones teñidas saliendo de la traqueotomía (20). La evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica, fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES), permite una evaluación exhaustiva de la deglución (20). Recomendamos realizar este estudio antes de decanular, ya que incluye el estudio anatómico de la vía aereodigestiva alta, realizando una fibrorinolaringoscopia, que permite una visualización directa de las estructuras involucradas y una evaluación dinámica de la laringe además de la función deglutoria con la administración de alimentos de distintos volúmenes y viscosidades. Sus principales desventajas son que posee un momento ciego cuando el bolo pasa por la faringe, y que no permite evaluar la fase esofágica (20). La evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica y test sensorial, Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing- sensory testing (FEES-ST), incluye el estudio de la sensibilidad laríngea aplicando aire presurizado sobre las estructuras glóticas para evaluar el cierre reflejo de estas (20). EVALUACIÓN PSICOLÓGICA La ansiedad o miedo de los padres al fracaso de la decanulación influyen en la respuesta del niño. El pánico por decanulación se ha atribuido a cambios fisiológicos en la vía aérea en el momento de la decanulación, taquicardia, taquipnea, hiperventilación y sensación de ahogo. Además, muchos pacientes presentan ansiedad, no solo al ocluir o retirar la cánula, si no también incluso al ingresar al hospital. Sería recomendable incluir una evaluación psicológica, de padres y niños, durante la admisión a decanulación y anticipar cada paso a seguir, así como presentando al equipo terapéutico, generando mayor estabilidad y tranquilidad, tanto en el niño como en sus cuidadores (22). PROCESO DE DECANULACIÓN El protocolo de decanulación ideal debe estar aplicado por un equipo multidisciplinario especializado. En la figura 1 se detalla una propuesta de algoritmo para la decanulación (2,22). Además se debe contar con ventilación no invasiva en el caso de ser necesaria, para apoyo del proceso de retirada de cánula o como alternativa terapéutica en situaciones de hipoventilación o SAOS. Estas acciones deben ser adaptables a las necesidades y capacidades del lugar (18,19). Personalización del método Dentro de los pasos a seguir en un paciente a decanular, existen varios modos de realizar el proceso, debiéndose adaptarse a las necesidades de cada candidato (2,7). Decanulación directa (Tabla 5) Si el paciente se encuentra sin secuelas que dificulten su correcta función respiratoria, si ha tenido por un corto tiempo la traqueotomía, con completa recuperación y certeza de tolerancia, no requiere soporte de presión, tienen permeabilidad anatómica y dinámica de la vía aérea superior (evaluación endoscópica) y registro de tolerancia de presión subglótica durante el uso de la válvula de fonación apropiados, pueden ser decanulados en forma directa, monitorizando su respuesta en medio hospitalario por 24 h (16,22,23,24) (Tabla 5). Decanulación posterior a la oclusión Si no cumple los criterios para decanular de manera directa se opta por realizar el método de oclusión, que consta en oclusión completa de la cánula de TQT constatando tolerancia. Este procedimiento predeciría las posibilidades de éxito, con un OR hasta 4.76 veces más que quienes no lo toleran (25). Posteriormente se procede a realizar la decanulación monitorizando al paciente por otras 24 h. De ser tolerado, se podría continuar el seguimiento de manera ambulatoria (3,8). Decanulación progresiva (Tabla 6) En algunos casos resulta indispensable el descenso progresivo del diámetro de la TQT, alternando el uso de válvulas fonatorias que ayuden a fortalecer la musculatura supraglótica como estrategia de rehabilitación (2). Esto ocurre principalmente en pacientes que han permanecido largos periodos en unidades de pacientes críticos o canulados. Dentro de los beneficios principales de la reducción del diámetro de la TQT es que ayuda a sensibilizar las mismas estructuras, colaborando en la reducción del ostoma, adaptándose a los menores tamaños de cánulas que Figura 1. Protocolo de decanulación.