NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 340 COVID-19 Manejo de cuidados intensivos pediátrico Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 339 - 345 AFECTACIÓN PULMONAR Y RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO VENTILATORIO Según la experiencia en China, la prevalencia de fallo respiratorio hipoxémico en adultos es aproximadamente de un 19% (5). Del total de pacientes infectados, aproximadamente un 14% recibe oxigenoterapia, entre un 4 y un 13% ventilación mecánica no invasiva (VNI) y entre un 2,3 y un 12% ventilación mecánica invasiva (VMI) (5)(6). Los datos en la población pediátrica son escasos. De los casos reportados en China, de 2143 niños infectados solo el 5,6% tenía enfermedad severa (definida como saturación de oxígeno (SatO2) menor de 92%) y el 0,6% falla multiorgánica o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (2). En cuanto a la fisiopatología del fallo hipoxémico, la característica principal de los pacientes con enfermedad grave es el desarrollo de un SDRA. En la tabla 1 se exponen las diferencias entre el SDRA del adulto y niño (7)(8). Sin embargo, publicaciones (9), refieren que algunos pacientes presentan un SDRA atípico caracterizado por una disociación entre una complaince bien conservada y una hipoxemia muy severa. Dada la escasa evidencia disponible sobre el manejo respiratorio de los pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2, estas recomendaciones se basan en los datos provenientes del tratamiento en pacientes adultos críticos, en las experiencias previas en infecciones graves por otros virus de la familia coronaviridae y en las guías de práctica clínica actuales sobre el manejo de los pacientes pediátricos con SDRA por SARS-CoV-2. (10) (Figura 1). 1. Oxigenoterapia: Se debe iniciar oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno (SatO2) medida por pulsioximetría es menor a 92%, ajustándose la fracción inspirada de oxígeno (fiO2) para mantener SatO2 entre 92-96%. Además de SatO2, también se debe monitorizar de manera rutinaria el cociente SatO2/fiO2 (S/F), dado que permite medir oxigenación y su deterioro de forma no invasiva (8). El cociente entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la FiO2 (Pa/Fi o P/F) sigue siendo el parámetro gold standard para evaluar la oxigenación en adultos (7). En pacientes pediátricos, se pueden utilizar el índice de saturación de oxígeno (OSI) y el índice de oxigenación (IO) (6)(8). 2. Cánula nasal de alto flujo (CNAF): Dado que los casos de CoVID-19 en pediatría en general son cuadros leves, parece adecuado mantener las recomendaciones habituales sobre el uso de CNAF, siempre y cuando el uso de ella no retrase intubación en el caso de que ésta esté indicada. Para ello, se recomienda establecer una monitorización estricta evaluando frecuentemente criterios clínicos de éxito o fracaso. En cuanto a si existe un mayor riesgo de transmisión, la evidencia actual no es lo suficientemente concluyente, pero parece que la contaminación ambiental sería similar a la producida por los sistemas de oxigenoterapia convencionales (11), siendo recomendable mantener medidas de protección personal. En adultos, algunos autores sí recomiendan el uso de la CNAF sobre la oxigenoterapia convencional o ventilación no invasiva (VNI) (8)(11), dado que algunos estudios han mostrado una reducción en la necesidad de intubación y en la mortalidad a los 90 días, con menor riesgo de infección del personal sanitario. Al igual que en los pacientes pediátricos, se debe evaluar la respuesta clínica a los 30-60 minutos de su inicio y no retrasar intubación. 3. Ventilación no invasiva (VNI): No existe evidencia reportada sobre el uso de VNI en niños con insuficiencia respiratoria aguda por CoVID-19, pero se sugiere mantener indicaciones clásicas de esta terapia ventilatoria, con adecuada monitorización. Se recomienda evaluar respuesta en las 2 primeras horas tras su inicio, con el objetivo de no retrasar intubación si la respuesta no es favorable. Por tratarse de un procedimiento generador de aerosoles, en caso de utilizarse, se recomiendan una serie de medidas recogidas en la tabla 2. En adultos se siguen las mismas recomendaciones, siendo fundamental evaluación tras su inicio y no retrasar intubación en aquellos que no mejoren y que mantengan hipoxemia moderada-severa (S/F<200; fiO2>0,4). 4. Intubación: Los pacientes con deterioro clínico, hipoxemia grave o que no respondan rápidamente a CNAF o a VNI (S/F ≤ 200, fiO2>0,4 o persistencia del trabajo respiratorio), deben ser intubados sin demora. La intubación se considera un procedimiento de alto riesgo de aerosolización, por lo que se debe realizar según las indicaciones de la tabla 3 (12). 5. Ventilación mecánica invasiva (VMI): Según experiencia obtenida de población adulta, se recomienda una estrategia de ventilación protectora: - Volumen tidal (Vt) bajo: 4-6 ml/kg de peso ideal. - Driving Pressure (DP): <15 cmH2O. - Presión plateau (Pplat): <30 cmH2O. - Presión positiva al final de la espiración (PEEP) óptima para un adecuado reclutamiento (en adultos sugieren una PEEP inicial de 10 cmH2O). - FiO2 para lograr SatO2 entre 88-96%. - Hipercapnia permisiva. En pacientes intubados, la sedación profunda es obligatoria. La respiración espontánea suele desencadenar accesos de tos que pueden desestabilizar al paciente, además de aumentar riesgo de infección de los profesionales sanitarios. En los casos graves, se debe asociar bloqueo neuromuscular, preferiblemente en bolos, aunque se valorará uso en infusión continua si hay asincronías, ventilación en prono o Pplat elevada de manera continua. Si a pesar de las medidas anteriores, la relación P/F persiste ≤ 150 o S/F ≤ 175, considerar las siguientes estrategias: - Ventilación en decúbito prono: Debe ser la primera estrategia de tratamiento dado los buenos resultados