Órgano of icial de di fusión de la Sociedad Chi lena de Neumología Pediátr ica (SOCHINEP) y de la Sociedad Lat inoamer icana de Neumología Pediátr ica (SOLANEP) S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA ISSN 0718-333X (versión en línea, derechos reservados) VO L U M E N 1 8 | N Ú M E R O 1 | P á g i n a s 1 - 2 6 M A R Z O 2 0 2 3 D i s pon i b l e en www . neumo l og i a - ped i a t r i c a . c l B a i l a r i n a s d e b a l l e t . P r e s e n t a c i ó n d i c i em b r e 2 0 2 2 , L a Da n z | M a r c e l a L i n a r e s P . CONTENIDO EDITORIAL • El impacto a largo plazo de la prematuridad • Fisiología del surfactante pulmonar • Mecanismos de defensa del pulmón SERIE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA • Traqueostomía en displasia broncopulmonar grave • Actualización del manejo de micobacterias no tuberculosas ARTÍCULOS DE REVISIÓN • Cambios impulsados por la pandemia en los estudios del sueño en pediatría COLUMNA DE OPINIÓN • Terapia moduladora postrasplante en pacientes con FQ SERIE ACTUALIZACIONES EN FIBROSIS QUÍSTICA • Guías OMS versus PROCEC para el tratamiento de la TB SERIE ACTUALIZACIONES EN TB SERIE FUNCIÓN PULMONAR • Cálculo de la respuesta broncodilatadora en la espirometría en niños Disponible en LILACS Disponible en LILACS Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución-NoComercial 4.0 Click AQUÍ para más información
1 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 1 Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 4 - 5 Editorial PEDIÁTRICA S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA Órgano of icial de di fusión de la Sociedad Chi lena de Neumología Pediátr ica (SOCHINEP) y de la Sociedad Lat inoamer icana de Neumología Pediátr ica (SOLANEP) “La medicina es arte, el arte es medicina” Bailarinas de ballet Presentación diciembre 2022, LaDanz Marcela Linares Passerini Pediatra broncopulmonar Clínica INDISA. Editora de la revista Neumología Pediátrica. "El ballet llena mi alma. Es lo que quise hacer desde que era una niña, pero siempre había que darle prioridad a otras cosas. Hace pocos años me pregunté: ¿Qué cosas tengo pendientes en mi vida? La respuesta fue muy fácil: bailar ballet. Es así como hace 6 años comencé a bailar. Me siento dichosa de hacer lo que más disfruto de la mano de maravillosas profesoras y profesores y otras almas unidas por la danza, en un ambiente maravilloso, el de LaDanz, liderado por Carla Echevarría, una mujer y profesora sin igual. En fin….nada me impide bailar………" Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 2 EDITOR RESPONSABLE Dra. Marcela Linares Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias, Clínica INDISA. Santiago, Chile. COMITÉ EDITORIAL Dra. María Lina Boza Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Unidad Respiratorio Infantil Hospital San Borja-Arriarán. Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile. Santiago, Chile. Dra. Solange Caussade Sección Función pulmonar. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado Adjunto, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Hospital Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile. Dr. Alejandro Colom Médico Neumólogo Pediatra del Hospital de Niños R. Gutiérrez. Docente adscrito de neumonología, Facultad de medicina de la U.B.A. Investigador del CODEI del Ministerio de Salud de CABA. Buenos Aires, Argentina. Dr. Eduardo Lentini Pediatra Neumonólogo. Especialista en Terapia Intensiva infantil. Ex jefe de Servicio de Neumonología y Centro de Fibrosis Quística. Hospital Pediátrico H.J. Notti. Mendoza, Argentina. Dr. Julio Maggiolo Sección Casos clínicos. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Dr. Exequiel González Cortés Santiago, Chile. Dr. Víctor Monreal Pediatra Supervisor de la Unidad del Paciente Crítico Pediátrico, Clínica INDISA. Profesor Asistente, Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello Magister en Salud Pública, mención Gestión de Salud. Santiago, Chile. Klgo. Claudio Olmos Magister en Salud Pública. PhD en Investigación Biomedica y Salud Pública. Escuela de Medicina, Universidad Andrés Bello. Unidad de Investigación Clínica, Clínica INDISA. Santiago, Chile. Dra. María Angélica Palomino Sección como leer y generar publicaciones científicas. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Porfesor Titular de Pediatría, Universidad de Chile. Clínica Las Condes y Hospital Roberto del Río. Santiago, Chile. Klgo. Iván Rodríguez Núñez Magíster en Fisiología Humana, PhD en Ciencias Médicas (UFRO). Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. Dra. Lilian Rubilar Sección Casos clínicos. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Dr. Exequiel González Cortés. Santiago, Chile. Luis Enrique Vega -Briceño Pediatra Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago. Profesor Asociado de Pediatría, Universidad del Desarrollo. Asesor Médico GSK Chile. 2 NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
3 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 3 Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 4 - 5 Editorial CONTENIDO / CONTENTS LA MEDICINA ES ARTE, EL ARTE ES MEDICINA • Bailarinas de ballet Dra. Marcela Linares ........................................................................................................................................................................................................................ EDITORIAL • El impacto a largo plazo de la prematuridad The long-term impact of prematurity Dr. Javier Cifuentes ........................................................................................................................................................................................................................... SECCIÓN SERIE/SERIES FISIOLOGÍA RESPIRATORIA/RESPIRATORY FISIOLOGY • Mecanismos de defensa del sistema respiratorio Respiratory system defense mechanisms Dra. María Angélica Oyarzún Andrade ......................................................................................................................................................................................... • Fisiología del surfactante pulmonar Physiology of pulmonary surfactant Dr. Franz Farbinger, Dra. Ma. Luisa Espinoza ............................................................................................................................................................................. FUNCIÓN PULMONAR/PULMONARY FUNCTION • ¿Debemos cambiar la forma de calcular la respuesta broncodilatadora en la espirometría en niños? Should we change the way of calculating the bronchodilator response in spirometry in children? Dr. Carlos Ubilla Pérez ..................................................................................................................................................................................................................... ACTUALIZACIONES/UP TO DATE ACTUALIZACIÓN EN FIBROSIS QUÍSTICA/ UPDATE ON CYSTIC FIBROSIS • Uso de elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor en pacientes con fibrosis quística post-transplante pulmonar Use of Elexacaftor/Tezacaftor/Ivacaftor in Cystic Fibrosis patients post lung transplanatation Dr. Pablo Jorquera Pinto .................................................................................................................................................................................................................. ACTUALIZACIÓN EN TUBERCULOSIS/ UPDATE ON TUBERCULOSIS • Tratamiento de la Tuberculosis sensible en niños: guías OMS versus guías PROCET Treatment of sensitive Tuberculosis in children: WHO versus PROCET tuberculosis guidelines Dra. Cristina Pierry ............................................................................................................................................................................................................................ ARTÍCULOS DE REVISIÓN/REVIEWARTICLES • Traqueostomía en prematuros con displasia broncopulmonar grave Tracheostomy in premature infants with severe bronchopulmonary dysplasia Dr. Javier Cifuentes ........................................................................................................................................................................................................................... • Actualización del manejo de las micobacterias no tuberculosas Update on the management of nontuberculous mycobacteria Dr. Pablo Jorquera Pinto, Dr. Ricardo Madrid Henao ................................................................................................................................................................ COLUMNA DE OPINIÓN/ OPINION COLUMN • Cambios impulsados por la pandemia en el estudio de los trastornos respiratorios del sueño en pediatría Changes driven by the pandemic in the study of respiratory sleep disorders in pediatrics Dr. Daniel Zenteno ............................................................................................................................................................................................................................ 1 4 - 5 6 - 8 9 - 11 12 - 13 14 - 15 16 - 18 19 - 22 23 - 24 25 - 26 S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA VO L U M E N 1 8 | N Ú M E R O 1 | P á g i n a s 1 - 2 6 MARZO 2023
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 4 Dr. Javier Cifuentes Recondo Clínica Indisa – Neored. Profesor Adjunto Pediatría. Universidad Nacional Andrés Bello Santiago, Chile Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ EDITORIAL EL IMPACTO DE LARGO PLAZO DE LA PREMATURIDAD THE LONG-TERM IMPACT OF PREMATURITY En la medida que el desarrollo del país en sus distintas dimensiones impacta positivamente en los indicadores sanitarios, el grupo de recién nacidos (RN) muy prematuros, es decir aquellos que nacen antes de las 32 semanas de gestación, adquieren una importancia creciente por su rol en algunos de esos indicadores de morbilidad y mortalidad, no solo durante la infancia, sino que durante todas las etapas de la vida desde el período neonatal hasta la adultez. A pesar de la caída en la tasa de natalidad chilena en las últimas décadas (de 17.01/1000 habitantes el 2000 a 11.01 el 2019), los nacimientosmuy prematuros de 24 a 32 semanas han aumentado significativamente. En el año 2000 representaron el 0.87% de los nacimientos (2.164 niños) y en el 2019 el 1.22% (2.567 niños), es decir en dos décadas la importancia relativa de este grupo aumentó un 44% y su número absoluto un 18,6%. En el año 1999 el 68.9% sobrevivía al primer año, en el 2020 el 80%. No obstante la mejor sobrevida, su importancia relativa en la mortalidad infantil es mayor, ya que aumentó desde un 28.8% a un 36,6% en el mismo período (1). Este comportamiento ha sido observado en todos los países desarrollados, en los cuáles la sobrevida reportada para este grupo de RN se acerca al 90% (2). A la luz de la evidencia actual no se esperan cambios de tendencia en las tasas de prematuridad, pues a pesar de los cuantiosos recursos destinados al estudio de medidas preventivas, no se ha identificado a la fecha ninguna estrategia efectiva. Los reportes de redes de unidades neonatales de distintos países, enfocadas en este grupo de RN, muestran no solo su rol en la morbimortalidad neonatal, sino que su creciente impacto en la morbilidad más tardía, como la insuficiencia intestinal en prematuros que han presentado enterocolitis necrotizante graves, parálisis cerebral, sordera, ceguera como consecuencia de la retinopatía del prematuro, efectos en distintas áreas del neurodesarrollo como manifestaciones del espectro autista, alteraciones en el aprendizaje, y otros aun no bien dimensionados, que se manifiestan más tarde en la niñez y adultez temprana. Entre las consecuencias más frecuentes de mediano y largo plazo de la prematuridad, se encuentran sus efectos sobre la morbilidad respiratoria. La forma más común de morbilidad respiratoria en prematuros es la displasia broncopulmonar (DBP), que tiene una incidencia que varía en los distintos reportes según el grado de prematuridad de la población estudiada, las definiciones utilizadas y según prácticas médicas locales. Aproximadamente el 10 – 50% de los RN < 32 semanas al nacer (3,4) evolucionan con DBP con distintos grados de gravedad, desde formas más leves en las que la necesidad de oxigenoterapia se mantiene por algunos meses después de nacidos, hasta formas graves con requerimiento prolongado de ventilación mecánica, complicaciones hemodinámicas graves (hipertensión pulmonar y/o sistémica), desnutrición y asociación con mayor compromiso en el neurodesarrollo. Algunos de estos niños evolucionan con condiciones crónicas dependientes de apoyo intensivo durante los primeros años de vida (ventilación, traqueostomía). El impacto de la prematuridad en la patología respiratoria durante la infancia, no solo se restringe a los niños con DBP. Los prematuros tienen un mayor riesgo de rehospitalización después del alta, 15 – 40% (5), principalmente por infecciones virales, lo que se ha logrado atenuar con políticas como el retraso en su incorporación a salas cuna, privilegiando el cuidado en el hogar durante los primeros años, el uso de profilaxis
5 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 5 Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 4 - 5 Editorial de infección por virus sincicial respiratorio (palivizumab), la administración de vacunas al entorno social contra enfermedades respiratorias (estrategia capullo) y fomentando su adherencia a programas de vacunación. Además, la literatura de las últimas 2 décadas reporta el efecto de la prematuridad per se, no solamente cuando se asocia a DBP, sobre morbilidad respiratoria de presentación más tardía, como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sobre alteraciones en los resultados de pruebas funcionales de repercusiones clínicas aun no bien conocidas (6-9). Este campo de estudio se encuentra en plena evolución, con resultados aun no homogéneos, producto de variaciones en el diseño de los estudios, los tiempos de seguimiento y la población estudiada. Por otra parte, el impacto sobre el crecimiento pulmonar y su funcionalidad pareciera variar en las distintas cohortes de prematuros; según su período de nacimiento, producto de variaciones en las herramientas de tratamiento, uso de surfactante a partir de la década de los 90, mayor uso de técnicas no invasivas de apoyo ventilatorio, variaciones en el uso de corticoides antenatales y postnatales, disponibilidad de óxido nítrico y mejoras en el manejo nutricional de los prematuros, entre otras. Mientras el seguimiento de largo plazo de la función respiratoria de prematuros con y sin DBP vaya aclarando las repercusiones de la prematuridad en las distintas etapas posteriores de la vida, los especialistas en enfermedades respiratorias del niño y el adulto deben estar preparados para enfrentar un creciente número de graduados de las unidades de cuidados intensivos neonatales; producto del incremento en el número de prematuros, su mayor sobrevida, mayor prematuridad (menores de 26 semanas) yevoluciónmás gravedurante los primerosmeses devida. EnChile, por cadadécada futura se agregarán aproximadamente 20.000 nuevos niños con antecedentes de haber sido muy prematuros, aproximadamente 8.000 de ellos con antecedentes de DBP con distintos grados de gravedad. Esto representa un desafío para los clínicos que deberán estar atentos a las recomendaciones de estudio, implementación de estrategias preventivas y de tratamiento que la evidencia vaya demostrando efectivas en un área de investigación en desarrollo aún muy inicial 1. Departamento de Estadísticas e Información de Salud: Tableros Deis: Estadísticas de Nacimiento y Defunciones y Mortalidad Infantil. [Internet] Chile: Minsal; [cited 2022 Dec 16]. Available from: https:// deis.minsal.cl/#tableros. 2. Shah PS, Lui K, Sjörs G, et al. Neonatal Outcomes of Very Low Birth Weight and Very Preterm Neonates: An International Comparison. J Pediatr. 2016;177:144-152. e6. doi:10.1016/j.jpeds.2016.04.083 3. D'Apremont I, Marshall G, Musalem C, et al. Trends in Perinatal Practices and Neonatal Outcomes of Very Low Birth Weight Infants during a 16-year Period at NEOCOSUR Centers. J Pediatr. 2020;225:44-50.e1. doi:10.1016/j.jpeds.2020.05.040 4. García-Muñoz Rodrigo F, Urquía Martí L, Galán Henríquez G, Rivero Rodríguez S, Figueras-Aloy J, Vento M. Intercenter variability and factors associated with survival without bronchopulmonary dysplasia in extremely preterm newborns. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(22):3767-3774. doi:10.1080/14767058. 2019.1585423 5. Mowitz ME, Mangili A, Han L, et al. Prevalence of chronic respiratory morbidity, length of stay, inpatient readmissions, and costs among extremely preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2021;21(5):1117-1125. do i:10.1080/14737167.2021.1848554 6. Littner Y, Volinsky C, Kuint J, et al. Respiratorymorbidity in very low birth weight infants through childhood and adolescence. Pediatr Pulmonol. 2021;56(6):16091616. doi:10.1002/ppul.25329 7. Urs R, Kotecha S, Hall GL, Simpson SJ. Persistent and progressive long-term lung disease in survivors of preterm birth. Paediatr Respir Rev. 2018;28:87-94. doi:10.1016/j.prrv.2018.04.001 8. Landry JS, Tremblay GM, Li PZ, Wong C, Benedetti A, Taivassalo T. Lung Function and Bronchial Hyperresponsiveness in Adults Born Prematurely. A Cohort Study. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(1):17-24. doi:10.1513/AnnalsATS.201508-553OC 9. Thunqvist P, Tufvesson E, Bjermer L, et al. Lung function after extremely preterm birth-A populationbased cohort study (EXPRESS). Pediatr Pulmonol. 2018;53(1):64-72. doi:10.1002/ppul.23919 REFERENCIAS
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 6 Neumol Pediatr 2023; 18 (1):6 - 8 Fisiología Respiratoria: Mecanismos de defensa del sistema respiratorio FISIOLOGÍA RESPIRATORIA MECANISMOS DE DEFENSA DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEFENSE MECHANISMS OF THE RESPIRATORY SYSTEM RESUMEN El sistema respiratorio cumple múltiples funciones no respiratorias, entre ellas es fundamental su rol en la defensa del organismo frente a una gran variedad de agentes externos potencialmente nocivos. Para ello, cuenta con mecanismos de protección de la vía aérea, dado por sus estructuras anatómicas, reflejos y el transporte mucociliar, además de un complejo y amplio desarrollo del sistema inmune pulmonar. El objetivo de este articulo es revisar los conceptos y componentes más importantes de función defensiva del sistema respiratorio. Palabras claves: Sistema respiratorio, niños, defensa pulmonar. ABSTRACT The respiratory system fulfills multiple non-respiratory functions, including its role in defending the body against a wide variety of potentially harmful external agents. For this, it has airway protection mechanisms, given by its anatomical structures, reflexes and mucociliary transport, as well as a complex and extensive development of the pulmonary immune system. The objective of this article is to review the most important concepts and components of the defensive function of the respiratory system. Keywords: Respiratory system, children, lung defense. SECCIÓN SERIE / SERIES Dra. María Angélica Oyarzún Andrade Departamento de Enfermedades Respiratorias Pediátricas. Pontificia Universidad Católica de Chile. INTRODUCCIÓN El sistema respiratorio (SR) es clave en la defensa del organismo, otorga una interfase entre el medio externo e interno, exponiéndose continuamente a múltiples antígenos ambientales y microorganismos como virus, bacterias, esporas, diferentes gases, entre otros. Por lo anterior, los mecanismos de defensa pulmonar y la regulación del sistema inmunológico (SI) son fundamentales para prevenir infecciones y procesos inflamatorios severos que afecten su función e intercambio gaseoso. Estos mecanismos se pueden clasificar en mecanismos de protección de la vía aérea (VA) como la tos y el sistema mucociliar y en segundo lugar el SI innato y adaptativo(1,2). MECANISMOS DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA La nasofaringe acondiciona el aire inspirado humidificándolo, calentándolo y filtrando partículas de mayor tamaño gracias a los vellos nasales y la acción del mucus, siendo atrapadas y transportadas a la orofaringe para ser deglutidas. La segmentación y angulación de las vías aéreas favorecen la impactación de partículas más pequeñas, impidiendo su avance hacia distal. El mucus producido por glándulas submucosas y células de Globet atrapa las partículas, transportándolas mediante el movimiento ciliar, desde la VA baja hasta la faringe para eliminarlas por la tos o deglución(3-5). La tos protege de injurias químicas, mecánicas y térmicas; es gatillada por estimulación de receptores de irritación de adaptación rápida, adaptación lenta, y receptores J, distribuidos a lo largo de toda la vía aérea; a través de los nervios vago y glosofaríngeo, la información llega al centro de la tos en el tronco cerebral, desde donde se envían eferencias (nervios vago, frénico y espinales motores) a los músculos respiratorios, provocando la expulsión rápida y brusca del aire atrapado, arrastrando secreciones y partículas potencialmente nocivas hasta la glotis para ser exhaladas, expectoradas o deglutidas(6,7). INMUNIDAD INNATA El SI innatopulmonar se caracterizapor una respuesta rápida e inespecífica, donde participan factores celulares y humorales, capaces de reconocer estructuras y moléculas compartidas por microrganismos y células infectadas; no presenta memoria sin cambios cuantitativos ni cualitativos frente a una re-exposición (Tabla 1). Factores celulares: diferentes células del SR detectan patógenos y células dañadas en los tejidos, algunas forman barreras físicas, limitando la entrada de agentes infecciosos, otras tienen capacidad fagocitica, citocida, proinflamatoria y de presentación de antigenos (Figura1); tienen receptores que reconocen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), estructuras o productos constantes del metabolismo microbiano ausentes en el ser humano, como lipopéptidos, lipopolisacáridos, ARN viral, ADN viral y otros reconocen patrones moleculares asociados a daño tisular (DAMP) como proteínas, ARN, ADN y componentes de la matriz(8). Los receptores más estudiados son los Toll-like (TLR), proteinas transmembrana presentes la superficies de macrófagos, células dendríticas, células B, células epiteliales, entre otras y su activación libera citocinas Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ Tabla 1. Tabla 1: SISTEMA INMUNE INNATO FACTORES CELULARES FACTORES HUMORALES Actividad bactericida o antiviral Mucinas secretadas y asociadas a membrana Defensinas Lactoferrina Lisozima Complemento Interferones Polimorfonucleares Neutrófilo-eosinófilos Células presentadoras de antigeno Células dendríticas Células epiteliales Monocitos-macrófagos Células Natural killer Células inflamatorias Mastocitoss Facilitadoras de reconocimiento y fagocitosis Colectinas Proteinas del complemento Proteinas de membrana y polisacáridos Autor para correspondencia: Dra. María Angélica Oyarzún Andrade angeoyarzun@gmail.com
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 7 Neumol Pediatr 2023; 18 (1):6 - 8 Fisiología Respiratoria: Mecanismos de defensa del sistema respiratorio proinflamatorias y antivirales (Tabla 2). Fagocitos: incluyen monocitos circulantes y macrofagos intersticiales y alvéolares. Presentan actividad fagocítica, liberan mediadores que controlan la cascada inflamatoria, participan como presentadoras de antígeno reclutando neutrófilos y otras células en el espacio alveolar, participan en la remodelación y reparación del tejido pulmonar produciendo metaloelastasas, colagenasas y metaloproteasas. Neutrofilos: polimorfonucleares con gran capacidad de movilidad y plasticidad cumpliendo su función fagocitica de manera eficiente; tienen vida media corta y posterior a su apoptosis restauran la arquitectura del epitelio. Células Natural Killer: rol importante en infección por virus y bacterias intracelulares, eliminan células infectadas y tumorales sin necesidad de especificidad antigénica, activan macrófagos optimizando la destrucción intracelular de patógenos fagocitados, tienen dos componentes activos: la perforina que perfora las membranas de células diana y las granzimas que inician la apoptosis. Células Dendríticas: células presentadoras de antígeno fundamentales en la interfase entre el SI innato y adaptativo. Derivan de progenitores hematopoyéticos de la médula ósea, migran al torrente sanguíneo depositándose en diferentes órganos. En el pulmón se encuentran en la membrana basal extendiendo sus dendritas entre las células epiteliales donde toman contacto con las estructuras microbianas, partículas inhaladas y células infectadas por virus fagocitándolas, luego abandonan el pulmón y entran en los tejidos linfoides activando células T vírgenes(3,9). Factores Humorales: variedad de moléculas con propiedades bactericidas, antivirales y otras con capacidad de unirse a las partículas nocivas para facilitar su reconocimiento (Tabla 1). Mucina: proteínas glicosiladas de gran tamaño, principal componente del moco. Existen dos grupos, secretadas o poliméricas que forman la fase gel del moco con propiedades viscoelásticas y las asociadas a membrana o periciliar que funcionan como receptores de superficie celular para patógenos y activan vías de señalización intracelular(10). Colectinas: proteínas solubles de la familia de las lectinas, en su estructura contienen colageno tipo C, a lo que deben su nombre; entre ellas las proteinas del surfactante SP-D y SP-A reconocen y ayudan al clearence de patógenos, favorecen la agregación viral, bacteriana y de células apoptóticas; tienen efectos bactericidas directos activando la fagocitosis y apoptosis de patógenos. Además, modulan la expresión de citoquinas de células inmunitarias (11). Lactoferrina: glicoproteína secretada por células epiteliales y neutrófilos, restringe a los patógenos del hierro, nutriente esencial para su supervivencia, tiene acción directa al dañar las membranas plasmáticas bacterianas; cumple Figura 1. Tabla 2. Tabla 2: RECEPTORES TOLL-LIKE (TRL) TLRs TLR 1 TLR 2 TLR 3 TLR 4 TLR 5 TLR 6 TLR 7 TLR 8 TLR 9 TLR 10 TLR 11 LIGANDO-PATÓGENO Lipopéptidos de bacterias Gram + Lipoproteínas de bacterias, virus, parásitos ds RNA de virus Lipopolisacáridos de bacterias Gram - y virus Flagelina de flagelos de bacterias Gram - Lipopéptidos de Gram + y hongos ssRNA de virus ssRNA de virus DNA de bacterias, virus y protozoos Desconocido Componente desconocido uropático de Escherichia Coli ds RNA: RNA doble hebra; ssRNA: RNA cadena simple
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 8 Neumol Pediatr 2023; 18 (1):6 - 8 Fisiología Respiratoria: Mecanismos de defensa del sistema respiratorio función antiviral al bloquear la unión celular y la replicación viral. También tiene función inmunomoduladora de las células inmunitarias. Sistema del Complemento: más de 25 proteínas plasmáticas y de superficie celular cuya principal función es marcar los patógenos para su destrucción por los fagocitos. Se pueden activar por complejos antígeno-anticuerpo, por estructuras microbianas y por la interacción con la pared celular microbiana. INMUNIDAD ADAPTATIVA La respuesta defensiva ante patogenos especificos esta dada por la activación del SI adaptativo, entre sus características están, la especificidad de respuesta ante antígenos determinados y la memoria frente al agente nocivo tras su primera exposición (2,9). Respuesta humoral: corresponden a inmunoglobulinas o anticuerpos específicos que neutralizan a agentes patógenos. Entre ellos encontramos las inmunoglubulina A secretora y las inmunoglobulinas G cuyas funciones se resumen en Tabla 3. Respuesta celular: respuesta ante la exposición de células presentadoras de antígeno a los linfocitos T. Se reconocen varios tipos de respuesta celular, conformando un sistema amplio y complejo (Tabla 4) (2,9). CONCLUSIONES El sistema respiratorio esta expuesto de forma permanente a agentes potencialmente nocivos, existiendo mecanismos de defensa inmunológicos y no inmunológicos cuya compleja y fina interacción aseguran su adecuada homeostasis. La autora declara no presentar conflicto de interés. 1. Levitzky MG. Nonrespiratory Functions of the Lung. In: Pulmonary Physiology, 9e [Internet]. New York: McGraw-Hill Education; 2017. Available from: http://accessmedicine. mhmedical.com/content.aspx?aid=1149865805 2. Borzutzky A, Morales P. . Mecanismos inmunológicos de defensa del aparato respiratorio. Enf Respiratorias del Niño. Bertrand P y Sanchez I ,2°edicion. Chile, 2016 3. Nicod L. P.Lung defences: an overview. Eur Respir Rev 2005; 14: 45-50 4. Ching J, Kajino M. Aerosol mixing state matters for particles deposition in human respiratory system. Sci Rep. 2018 Dec 11;8(1):8864 5. X.M. Bustamante-Marin and L.E. Ostrowski. Cilia and Mucociliary Clearance. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2017;9:a028241 6. Taussig L, Landau L. Applied Clinical Respiratory Physiology.In: Pediatric Respiratory Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. p. 72–88. REFERENCIAS 7. Kendig, Chernick. The Structural and Physiologic Basis of Respiratory Disease. In: Disorders of the Respiratory Tract in Children. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p.35–74. 8. Hartl D. TirouvanziamR, Laval J, Greene C, Habiel D, Sharma L, et al. Innate Immunity of the Lung: FromBasic Mechanisms to Translational Medicine.J Innate Immun. 2018;10(56):487-501 9. AK Abbas, AH Lichtman and S. Pillai. Cellular and Molecular Immunology. 9th ed. Barcelona. Elsevier; 2017 10. Ridley C and Thorton D. Mucins: the frontline defence of the lung. Biochemical Society Transactions 2018; 46: 1099–1106 11. KishoreU, GreenhoughT,WatersP, ShriveA, Ghai R,Kamran M, et al Surfactant proteins SP-A and SP-D: structure, function and receptors. Mol Immunol. 2006; 43(9):1293-315 Tabla 3. Tabla 3: RESPUESTA HUMORAL ADAPTATIVA Inmunoglobina A secretora Inmunoglobina G (subclases) Neutralizar virus, bacterias y toxinas. Aglutinan y opsonizan partículas antigénicas. Restringen su adherencia a la mucosa favoreciendo su eliminación a través del sistema mucociliar y fagocitosis por los macrófagos. • • • IGG e IGG3 son las únicas capaces de fijar el complemento. IGG2 anticuerpos específicos frente a patógenos como Steptococus pneumoniae. IGG4 relacionado con enfermedad alérgica y reacciones de hipersensibilidad. • • • Tabla 4. Tabla 4: TIPOS DE RESPUESTA CELULAR DE LINFOCITOS CITOQUINAS ACTIVANTES IL6 - IL12 IL4, IL5, IL13 IL-6, IL1 β, IL22, IL23 TGFβ-IL 10 Th1 Th2 TH17 Treg RESPUESTA ACTIVIDAD Antibacteriana, antiviral. Rol fundamental en baterias intracelulares como Mycobacterium tuberculosis. Defensa contra helmintos. Antiviral. Regulación del sistema inmune. Rol patogénico en respuestas alérgicas mediadas por IgE. Antibacteriana (extracelulares). Antifúngica. Estimula movilización de neutrófilos. Control de la inflamación postviral, evitando secuelas. Modula la tolerancia a los aeroalérgenos para evitar las enfermedades alérgicas. • • • • • • • • • • •
Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 9 - 11 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 9 Fisiología Respiratoria: Fisiología del surfractante pulmonar FISIOLOGÍA RESPIRATORIA FISIOLOGÍA DEL SURFACTANTE PULMONAR PHYSIOLOGY OF PULMONARY SURFACTANT RESUMEN El proceso de respiración y el intercambio gaseoso requiere la interacción de variadas fuerzas en los distintos tejidos y órganos involucrados. La tensión superficial a nivel alveolar provocaría colapso de dichas estructuras de no ser por las características del surfactante que lo recubre. Revisaremos en este articulo la fisiología involucrada en su estructura física, producción y efectos pulmonares. Palabras claves: Surfactante, tensión superficial, lípidos, proteínas, enfermedad de membrana hialina. ABSTRACT The process of breathing and gas exchange requires the interaction of various forces in the different tissues and organs involved. The surface tension at the alveolus would cause collapse of these structures without of the surfactant that covers it. We will review in this article the physiology involved in its physical structure, production, and pulmonary effects. Keywords: Surfactant, surface tension, lipids, proteins, hyaline membrane disease. SECCIÓN SERIE / SERIES Dr. Franz Farbinger P. 1, Dra. Ma. Luisa Espinoza O. 2 1. Unidad Broncopulmonar y Laboratorio de Sueño Hospital Dr. Exequiel González Cortés, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. 2. Residente del programa de especialidad “Enfermedades Respiratorias Pediátricas”, Universidad de Chile. El Intercambio gaseoso tiene lugar en una compleja barrera física. Para llevarse a cabo deben ser atravesados el alveolo, células epiteliales alveolares, el intersticio, las células endoteliales de los vasos sanguíneos, el plasma y la membrana del eritrocito. Debido al revestimiento fluido dentro de los alvéolos, se desarrolla tensión superficial en la interfaz entre el fluido y el aire. Para enfrentar esta tensión superficial, las células alveolares secretan surfactante. Este material se encarga de minimizar las fuerzas mecánicas que tienden a colapsar los pulmones. Su función biofísica se logra creando una sola capa de moléculas anfipáticas en la interfaz aire-líquido, lo cual crea una red de membranas interconectadas entre la película interfacial y estructuras asociadas a la superficie. El surfactante es un sistema compuesto por múltiples lípidos y proteínas específicas, cuya función principal es minimizar la tensión superficial en la interfaz alveolar aire-líquido. Este sistema tiene como fin optimizar la mecánica de la respiración evitando el colapso alveolar. Las propiedades mecánicas del surfactante pueden verse comprometidas por diferentes agentes. Una comprensión detallada de las propiedades de las capas de surfactante es crucial para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pulmonares relacionadas con su producción (1,2). Composición del surfactante (Figura 1) 1) Lípidos: constituyen el 90% de su composición. Predominan los fosfolípidos. El 60-70% está compuesto por fosfatidilcolinas (también llamadas lecitinas) zwitteriónicas. Especies aniónicas como el fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol representan 8 al 15%. Lípidos neutros, principalmente colesterol, conforman el 8 a 10%. Este último crucial por sus propiedades tensioactivas. En los mamíferos, la especie lipídica más abundante es dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC). Las fosfatidilcolinas restantes y las especies de fosfolípidos ácidos son en su mayoría insaturadas, contienen monoenoico y ácidos grasos dienoicos. Esta fracción lipídica tiene diferentes niveles de orden molecular y movilidad según la temperatura. Existe una transición de un estado ordenado o fase de gel a un estado más desordenado, más fluido. En la mayoría de los animales, el surfactante nativo presenta un fluido de transición ordenada a desordenada a temperaturas cercanas a 37° C, la temperatura fisiológica. 2) Proteínas: 10% de la composición del surfactante, las que son proteínas tensioactivas específicas. Se clasifican en dos familias: SP-A y SP-D (hidrofílico) y SP-B y SPC (hidrofóbico). SP-A es el más abundante, junto con SPD, está involucrada en los mecanismos de defensa innatos en los alvéolos. SP-B y SP-C son cruciales para la función biofísica del surfactante. Las proteínas Interaccionan con monocapas y bicapas de lípidos. SP-A es una proteína hidrofílica. Tiene capacidad de unirse a una amplia variedad de microorganismos (virus, bacterias, hongos, alérgenos, sustratos inorgánicos ambientales). Interviene en la eliminación del StreptoAutor para correspondencia: Dr. Franz Farbinger ffarbinger@gmail.com Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ Figura 1. Composición del surfactante.
Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 9 - 11 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 10 Fisiología Respiratoria: Fisiología del surfractante pulmonar coccus del grupo B. Se asocia con membranas tensioactivas a través de dominios de reconocimiento de carbohidratos. Tiene función regulatoria en la formación de la monocapa que reduce la tensión de superficie. SP-B y SPC son proteínas hidrofóbicas cruciales para la actividad tensioactiva dentro de los alvéolos. Su incorporación en mezclas de lípidos promueve la adsorción interfacial adecuada, la estabilidad y re-difusión. Su falta o deficiencia está asociada a diferentes patologías respiratorias. La falta de expresión de SP-B es incompatible con la vida. La presencia de SP-C no es crítica para la respiración y la supervivencia, pero su ausencia produce patologías respiratorias crónicas y graves (1, 2, 3). Producción, secreción y transformación extracelular de surfactante Para cumplir su función, el surfactante pasa por distintos procesos: producción y síntesis, montaje de complejos de membrana, secreción en la hipofase alveolar, transformaciones morfológicas que conducen a su adsorción interfacial, reabsorción y reciclaje final (Figura 2). Los complejos del surfactantes se ensamblan en em las células alveolares tipo II (neumocitos tipo II). La fracción lípida completa y las proteínas hidrofóbicas constituyen los cuerpos lamelares. Estos son transportados por exocitosis a la capa líquida del alvéolo, formando la estructura llamada mielina tubular. Esta estructura es el principal componente de la monocapa. Permite que los grupos acil-grasos hidrofóbicos de los fosfolípidos se extiendan hacia el aire, mientras que las cabezas polares hidrofílicas lo hacen hacia el agua. La monocapa de surfactante disminuye la tensión superficial en la interfaz aire-líquido, reemplazando el agua en la superficie. Los fosfolípidos desde la monocapa pueden reentrar al neumocito tipo II por endocitosis y formar cuerpos multivesiculares, los que son reciclados por la incorporación rápida a los cuerpos lamelares o degradados en los lisosomas. Finalmente se realiza el proceso de depuración. El surfactante es ingerido por macrófagos alveolares. Se degradan las enzimas en la superficie alveolar, los productos son recaptados por los neumocitos tipo II y otras células. El surfactante puede ser internalizado nuevamente a los cuerpos lamelares y secretado. Un 25 a 95% del surfactante pulmonar es reciclado (2). Efectos fisiológicos del surfactante • Disminuye la tensión alveolar. • Estabiliza los alvéolos y los bronquios terminales. • Evita el edema pulmonar. • Mejora la compliance, la capacidad residual funcional, la presión media de la vía aérea, el índice de ventilación, el índice arterio-alveolar de oxígeno, la resistencia y el trabajo respiratorio. • Disminuye la presión de la arteria pulmonar. • Aumenta el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar. • Mejora el transporte ciliar. • Fosfolípidos suprimen la proliferación y citotoxicidad de los linfocitos. • Fosfolípidos inhiben la liberación de citoquinas de los macrófagos. • Neutralización de radicales libres de oxigeno. • SPA y SPD opsonizan microorganismos para facilitar fagocitosis. • SPA y SPD capturan toxinas bacterianas. Factores que modifican la producción de surfactante La secreción in vitro del surfactante es estimulada por: • Agonistas β-adrenérgicos • Catecolaminas • Adenosina • Toxina del cólera • Glucocorticoides • Prolactina • Hormonas Tiroideas • Insulina • Estrógenos Todos estos factores activan la adenilciclasa e incrementan el AMP cíclico. Tensión superficial La fuerza retráctil del pulmón (compliance) está dada por el tejido elástico pulmonar y por la tensión superficial existente entre las fases aérea y líquida de la pared alveolar. Esta fuerza debida a la tensión superficial es más de la mitad de la fuerza retráctil total pulmonar y aumenta a medida que el pulmón se distiende. Si sólo actuara la fuerza de la tensión superficial sobre las celdas alveolares, éstas tendrían una extraordinaria inestabilidad. Cada alvéolo está internamente cubierto de una película de agua, la cual se comporta como una burbuja que, por acción de la tensión superficial en la interfase líquido-aire, tiende a achicarse y colapsar. Según la ley del Laplace la presión (intraalveolar en este caso) es directamente proporcionar a la tensión de la interfase de la pared e inversamente proporcional al radio del alvéolo (Figura 3). El tejido pulmonar se constituye de múltiples esferas conectadas entre sí (alveolos). Las esferas de radio menor tendrían una presión intraalveolar superior a las próximas de radio mayor, tendiendo las primeras a vaciarse (colapsarse) en las segundas (Figura 3). Esto no ocurre por tres elementos estabilizadores del alveolo: 1. El armazón tisular del alvéolo: a medida que aumenta el radio aumenta también la tensión. 2. La existencia de una tensión superficial alveolar baja. En efecto, cuanto más baja sea la tensión superficial de la interfase alveolar, mayor será la estabilidad de los alvéolos. 3. Cuando baja el volumen (radio), también baja la tensión. La tensión superficial del líquido pulmonar es menor que la del agua o la del plasma debido a la presencia de surfactante, el cual facilita la distensión del pulmón. El surfactante se dispone entre las moléculas del líquido en la superficie alveolar, disminuyendo la tensión superficial. Al disminuir el radio del alvéolo estas moléculas se concentran bajando aún más la tensión superficial. La presión necesaria para Figura 2. Procesos en la formación de surfactante. Figura 3. En un pulmón sin surfactante, un alveolo con radio pequeño tendrá mayor presión por tensión superficial que uno de diámetro mayor. Los alveolos pequeños tienden al colapso. El surfactante evita que esto ocurra. P: presión, TS: tensión superficial, r: radio
Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 9 - 11 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 11 Fisiología Respiratoria: Fisiología del surfractante pulmonar mantener distendidos los alvéolos resulta relativamente constante dentro de una amplia gama de radios alveolares. La acción del surfactante es similar a la del jabón que se agrega al agua para hacer burbujas o globos con un tubo y agua jabonosa. A volumen corriente, la tensión superficial representa más del 50% de las fuerzas elásticas y es aún más importante en las primeras respiraciones del recién nacido. Las presiones necesarias para distender el pulmón con aire sonmuy superiores a las que se necesitan para hacerlo con suero fisiológico. Esta diferencia se debe a la tensión superficial, que se desarrolla en la interfase aire-líquido y no en la interfase líquido-líquido. La presión de colapso de la interfase aire-líquido se reduce considerablemente cuando existe surfactante en el líquido alveolar. Para iniciar la distensión de un pulmón colapsado debe aplicarse cambios de presión considerables antes de obtener un cambio de volumen notorio. Esto se debe a que se necesita una mayor presión para abrir vías aéreas y alvéolos que están con sus paredes húmedas en contacto y adheridas. Una vez sobrepasado un determinado nivel de presión, las paredes se despegan y se obtienen cambios de volumen proporcionales a las variaciones de la presión transpulmonar. A volúmenes pulmonares altos la elasticidad pulmonar se va acercando a su límite, por lo que se requieren presiones mayores para lograr un mismo cambio de volumen (4). Surfactante durante la gestación La concentración de fosfatidilcolina en el líquido amniótico es menor que la de esfingomielina hasta la semana 30 de la gestación. Estas cantidades se igualan alrededor de la semana 30-32. Después de la semana 32 continúa aumentando la producción de lecitina, mientras que la producción de esfingomielina disminuye. La producción de lecitina es máxima a la semana 35 de gestación. La relación L/E ≥ 2 es indicativa de madurez pulmonar fetal El fosfatidilglicerol aparece normalmente alrededor de la semana 35 de gestación y aumenta progresivamente hasta el término de la gestación. El fosfatidilinositol (FI) aumenta después de la semana 30 de gestación, alcanza un pico a las semanas 36 a 37 y luego disminuye gradualmente. Tipos de surfactante Existen 2 tipos de surfactante: naturales y artificiales. Los surfactantes naturales disponibles son obtenidos de pulmones de bovino o cerdo. Todos los surfactantes naturales contienen SP-B y SP-C, pero los extractos de pulmón molidos contienen menos de 10% de la SP-B encontrada en los extractos de lavado de pulmón. Ninguno de los preparados comerciales contiene SP-A (5). CONCLUSIÓN La barrera física que existe en el intercambio gaseoso y la interfaz aire/liquido existente en el alveolo desarrollan la tensión superficial. El surfactante producido por las células alveolares evita el colapso alveolar. Está compuesto por distintas proporciones de lípidos y proteínas, las cuales además le confieren propiedades inmunologicas. Su producción se inicia al final del segundo trimestre del embarazo, alcanzando su composición madura entre la semana 35 a 37. El déficit en su producción o alteración de alguno de sus componentes provoca distintas enfermedades pulmonares, que varían en tratamiento y gravedad. Los autores declaran no presentar conflicto de interés. 1. Parra E, Pérez-Gil J. Composition, structure and mechanical properties define performance of pulmonary surfactant membranes and films. Chem Phys Lipids [Internet]. 2015;185:153–75. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.chemphyslip.2014.09.002 2. Sanchez C, Torres G. Surfactante Pulmonar. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2004, Vol 1, N° 1 R. [Internet]. 2015;185:153–75. Disponible en: https://www.revistapediatria.cl/volumenes/2004/vol1num1/pdf/surfactante_pulmonar.pdf 3. Zissis C. Chroneos1,*, Zvjezdana Sever-Chroneos1 and Virginia L. Shepherd. Pulmonary Surfactant: An Immunological Perspective. Cell Physiol Biochem2010;25:13-26 [Internet]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3025886/ 4. West J. West, Fisiología respiratoria: Fundamentos. Capitulo 3. Estructura y función, 2021 5. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Te Pas A, et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome - 2019 update. 6. Franceschi K, , Pereira J. C. Surfactante Pulmonar. Estado del arte y aspectos fundamentales. Revista INGENIERÍA UC [Internet]. 2016;23(3):341-350. Recuperado de: https:// www.redalyc.org/articulo.oa?id=70748810012http://dx. doi.org/10.1159/000499361 REFERENCIAS
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 12 Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 12 - 13 Función pulmonar : ¿Debemos cambiar la forma de calcular la respuesta broncodilatadora en la espirometría en niños? FUNCIÓN PULMONAR ¿DEBEMOS CAMBIAR LA FORMA DE CALCULAR LA RESPUESTA BRONCODILATADORA EN LA ESPIROMETRÍA EN NIÑOS? SHOULD WE CHANGE THE WAY WE CALCULATE THE BRONCHODILATOR RESPONSE IN CHILDREN'S SPIROMETRY? SECCIÓN SERIE / SERIES Dr. Carlos Ubilla Pérez Profesor Asociado, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Norte. Facultad de Medicina, Universidad de Chile RESUMEN Tradicionalmente se ha definido la respuesta broncodilatadora (RB) positiva como una mejoría ≥ de 12 % del VEF1. En el año 2022 se publica una Guía sobre la interpretación de función la pulmonar de la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias, donde se propone que la RB debe expresarse como el cambio porcentual del VEF1 en relación con el VEF1 predicho y que un cambio ≥ 10 % indica una RB positiva. Las sociedades científicas en Chile están evaluando estas recomendaciones para decidir su adecuada implementación en pediatría. Palabras claves: Broncodilatador, pediatría, espirometría. ABSTRACT Traditionally, a positive bronchodilator (BR) response has been defined as a ≥ 12% improvement in FEV1. In the year 2022, a Guide on the interpretation of pulmonary function of the American Thoracic Society and the European Society of Respiratory Diseases was published, where it was proposed that BR should be expressed as the percent change in FEV1 relative to predicted FEV1 and that a change ≥ 10% indicates a positive BR. Scientific societies in Chile are evaluating these recommendations to decide their proper implementation in pediatrics. Keywords: Bronchodilator, pediatrics, spirometry. Autor para correspondencia: Dr. Carlos Ubilla Pérez ubicarlos@gmail.com La evaluación de la respuesta broncodilatadora (RB) al salbutamol es una prueba realizada de rutina cuando se solicita una espirometría en niños. Tradicionalmente se ha definido RB positiva como una mejoría ≥ de 12 % del VEF1 luego de aplicar con espaciador, 4 dosis de 100 µg de salbutamol en aerosol presurizado (1). Es importante que la prueba esté adecuadamente estandarizada para minimizar las diferencias entre los distintos laboratorios. La RB puede ser positiva incluso si la espirometría basal es normal, por lo que es conveniente realizarla siempre. Para una adecuada valoración de la RB se debe contar con una espirometría basal y post broncodilatador que cumpla con los criterios de calidad. Esto es más difícil de lograr en edad preescolar lo que puede dificultar su interpretación La respuesta individual al broncodilatador es variable y puede tener utilidad clínica en el proceso diagnóstico, en la evaluación del efecto del tratamiento y en la valoración de riesgo futuro de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. La RB tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico de asma (2). Los valores de normalidad de la respuesta BD se han establecido en base a la variabilidad de los valores en una población sana, estableciendo 12 % como punto de corte. Sin embargo, en pacientes con patología respiratoria crónica se ha demostrado que existe una tendencia a que la RB (calculada como % de cambio del VEF1 en relación con el valor basal) es mayor si es que el VEF1 basal es bajo (5). Por este motivo se ha sugerido que es más conveniente expresar el cambio del VEF1 como el cambio porcentual sobre el VEF1 predicho y no sobre el VEF1 basal. Esta forma de cálculo evitaría sobredimensionar la RB en pacientes con VEF1 bajo y así discriminar mejor entre pacientes asmáticos y otras causas de obstrucción de la vía aérea. Si bien esta es una propuesta que lleva bastante tiempo (4), recién el año 2022 es publicado formalmente como recomendación en las guías sobre interpretación de función pulmonar de la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ATS/ERS) (3). En ese documento se revisó extensamente la literatura para elaborar estándares técnicos de función pulmonar en adultos y niños y una de las propuestas de importancia es el cambio en la forma de calcular la RB. La propuesta es que la prueba broncodilatadora debe expresarse como el cambio porcentual del VEF1 en relación con el VEF1 predicho (Figura 1). Un cambio ≥ 10 % calculado de Ejemplo: escolar femenino 7 años con diagnóstico de bronquiolitis obliterante y con limitación ventilatoria obstructiva. VEF1 pre broncodilatador 1.04 L, VEF1 post broncodilatador 1.17 L. El VEF1 teórico o predicho es 1.64 L (según ecuación GLI 6). Si se calcula la RB en relación con el valor predicho queda como sigue: En este caso la respuesta broncodilatadora se considera positiva (>12%). Si se calcula la RB en relación con el valor pre broncodilatador, queda como sigue: Figura 1. Ejemplo de la respuesta broncodilatadora (RB) según se calcule en relación con el valor predicho o el valor pre broncodilatador. Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ
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